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解惑|不同降压药物之间究竟是否存在剂量换算?

作者:张攀 孔令秋 




最近有人在后台留言,与我讨论不同降压药物之间是否存在剂量/效力转换的话题,很多集基层医院的老师也在向我咨询这一问题。这一思路可能来自于不同种类糖皮质激素间的等效剂量换算,如:地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg。


降压药物之间是否也存在类似的等效剂量换算,如氨氯地平5mg与厄贝沙坦150mg,硝苯地平30mg与非洛地平2.5mg,不同种类、同一种类不同药物之间是否也存在等效剂量换算呢



在回答这个问题之前,其实我们只需要思考一下临床常用的两个药物的临床用法,很多困惑就可以解决了:多巴胺与硝酸甘油。 


多巴胺:我们在应用多巴胺时,常常需要按照公斤体重来换算的,单位是 XX ug/kg/min。临床中常用的配置方法是将多巴胺按照(公斤体重×3)mg 稀释至50ml ,如泵速为1ml/h,泵入量为1μg/kg•min ,常用剂量1-20μg/kg•min。之所以按照这种精确剂量来配置和给药,是因为多巴胺作用随剂量改变而改变:小剂量时兴奋多巴胺受体引起肾血管扩张利尿;中等剂量是兴奋β1 受体引起心率血压升高;大剂量是兴奋 a 受体引起血压明显升高。 


硝酸甘油:与多巴胺不同,硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物,绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书,基本没有公斤体重计算(当然还是有个别药典有),绝大多数说明书公认是 5ug/min 为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min, 甚至可以用到 400ug/min(没有体重)。为什么这个药物不需要体重换算?一般药物不需体重换算大概有两种原因:


❖个体差异不大,药物疗效相似而且特别安全,以至于我们在使用药物时,不需要去折算,不管病人体重、身高,剂量都是接近的。


❖个体差异太大,根据体重的换算可以忽略不计。硝酸甘油就属于这种类型,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到 100 倍,刚开始效果不理想,我们一般是翻一倍的速度往上加。这就像酒量,不是按公斤体重来换算,120斤的孔较瘦喝起白酒可以把180斤老王喝倒。



降压药物种类繁多,但同时具备上述两个特点:即同一种药物,其起效的剂量“药物个体差异”不大;不同种类药物,在不同个体身上,“患者个体差异”甚大。


药物个体差异:以硝苯地平为例,其常用的剂量是10mg,这一剂量已可以体现较好的降压作用,无论是男是女,是高是矮、是胖是瘦,若无禁忌症,服药后其降压作用就会慢慢显露。当效果不佳时,每天可增加至30mg。10-30mg都是硝苯地平的有效和安全剂量窗口;这就是所谓的“药物个体差异”不大。正是因为其有效和安全剂量窗口差异不大,所以药物不可能无限制加量,因为剂量的加倍,其正作用力不会加倍,但副作用却会随之增加。下表列举了常用降压药物的日常用量及用法。



患者个体差异:指的是具体患者对某一种降压药物的反应性不同。所谓萝卜白菜各有所爱就是这个道理。有些人服用厄贝沙坦150mg血压居高不下,但换用氨氯地平2.5mg可能就会带来血压的显著下降。这种个体差异的不同,正是高血压个体化用药的重要原因之一。


基于高血压药物以上两个特点:我们可以得出以下结论:


缬沙坦80mg与厄贝沙坦150mg,他们之间的药物剂量是相同的,之所以不同是因为制备药品时的淀粉含量不同;这种观点是错误的;实际上我们开具医嘱和处方时,所列举的剂量指的是“药物剂量”,而不是“药物与淀粉的共同重量”。


与糖皮质激素不同,不同降压药物的作用机制不同、有效及安全剂量不同、服用药物后的个体反应不同,所以不同药物之间并不存在等效剂量换算关系。或许在某一个个体身上,多种降压药物的降压效果类似,但并不表示他们之间是可以换算的。


众多高血压药物临床试验中,常常出现两种、两类药物之间的对比;虽然这些研究都会有实验组与对照组的降压效力对比,如某一研究可能提示硝苯地平降压效果优于氨氯地平,但这种作用力对比不能折算成等效剂量换算公式,换言之,将这两类药物换一种研究对象、换一组研究人群,可能就会有新的效力对比结果。


糖皮质激素可以进行等效换算,是因为他们本身是同一类,甚至彼此间可以转换,而且他们不存在“患者个体差异”。降压药物种类繁多,即便同一类的,作用靶点、持续时间、半衰期等均不可以同日而语。


临床常用的降压药剂量既是其有效剂量,也是其安全剂量。但某一种药物降压效果有限的时候,将其剂量翻倍,可能并不能带来作用力的倍增,但副作用却会随之提高。因此,高血压治疗强调联合用药,既保证药物间的协助作战,又能有效减少副作用。


联合用药是高血压治疗中的重要秘籍,但与其他疾病相比,降压的选择确实需要摸着石头过河,在某一个药物没有使用一段时间后,我们无法确信他的疗效。这就好比寻找男女朋友,不去谈一段时间,是无法确认对方是否真爱的。



目前联合用药也是临床上最常用的降压手段,小剂量药物联合、常规两种药物足量联合,3,4乃至5种降压联合治疗;随机优选药物组合及单片复方制剂等临床用药现象均可见到。那么,您知道各国高血压指南中,关于高血压联合用药的推荐方式异同点及演变吗?


除简单文字描述两种药物联合使用方法外,随机优选组合、单片复方制剂是使用的比较多的推荐方式。但更多的是选择流程图、多边形图进行组合配对。


下面所列举的这些条条框框您get了吗?



联合降压治疗药物选择参考流程图:图中所示2,3,4类药物联合为不同降压药间类别的适用联合。尚不能确切地指出是哪类降压药中的哪种降压药的组合。3种及4种降压药(包括一种利尿剂)组合多用于处理难治性高血压,当然也有5种降压药联合用于治疗顽固性高血压



上图为联合用药剂量递增的线条连接方式:这种流程图尚未讲明是哪类药物联合,也未标出是具体哪种药物联合,因 此线条连接图只是具有原则性指导价值,而在临床实际工作中,应根据患者的具体病情个体化地决定患者的药物用量



上图为联合用药的箭头指向连线方式:原则上在两种药物联合用药之前!根据患者血压明显升高及心血管病风险大,应从两药低剂量联合用药开 始,酌情逐渐过渡到一种药低剂量与另一种药足量联 合。甚至两药足量联合,如果足够剂量的两药联合仍未达标,可以换用另外两种足量药物联合,甚至用到3种药物足量联合。



三角形的示意图将钙拮抗剂置于三角形的中央,而后以实线形式向三个方向辐射,表示钙拮抗剂可以分别与 ACEI或ARB、利尿剂及β受体阻滞剂相联合(2010年)



四角形示意图也显示 ACEI或ARB可以分别与钙拮抗剂或利尿剂联合,而β受体阻滞剂与 ACEI或ARB或利尿剂应慎重或不主张联合(2011),以上两个图虽然简单易懂,但并没有被相关指南推荐



2009年日本高血压指南推荐的降压药物联合应用:日本高血压指南之所以由原来6 类降压药变成5类,是因为α受体阻滞剂缺乏降压的有力循证医学证据及不良反应大而未被列入



2014年日本高血压指南推荐的降压药物联合应用方案:相比2009年指南中的六条 =实线,在上图中未见钙拮抗β受体阻滞剂之间的实线连接,变成了五条实线而未置虚线。虽未见ACEI和ARB虚线联合,但在2014年指南中提及不常使用 ,上述两个药物联合应注意肾功能和高血钾。



2003年欧洲高血压指南的降压药可能的联合方式:这种六角形图出自欧洲高血压指南和中国高血压防治 指南基层版



2007年欧洲高血压指南的降压药可能的联合方式:六角形图中实线与虚线之 间的变迁,体现了不同类别降压药联合应用的实践效果,随着循证医学的发展,临床医学的不断进步。这种虚线和实线之间的变迁形式仍在继续



2009年中国高血压防治指南基层版展示了降压药类别联合的六角形图案,其实与欧洲指南类似,只是位置做了细微调整而已。



2013年欧洲高血压指南,采用了以不同颜色虚实线表示两类药物是否可以联合,局限性联合或不推荐联合,不同颜色能使两类药物联合情景更易识别、直观鲜明地展示给读者


 

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