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颅内动脉瘤夹闭术后影像学随访研究进展

作者:姜雪,吕发金,重庆医科大学附属第一医院放射科

 

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大引起动脉壁的_种瘤状突出,其发生率在卒中患者中仅次于脑梗死及脑出血。颅内动脉瘤的治疗方式主要有动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术。尽管血管内介入栓塞术的损伤较小,但Suzuki等称接受两种治疗方式患者的预后无差异,且费用均较高,对于较大动脉瘤(瘤颈大于2 cm)治疗后易复发。开颅手术可更直观地观察动脉瘤复杂的解剖结构,并有利于处理术中的突发情况。动脉瘤夹闭术后的并发症有动脉瘤夹闭不全、瘤夹脱落、脑梗死、载瘤动脉及周围血管狭窄或闭塞、脑血管痉挛以及动脉瘤再出血、再生、新生、硬膜外血肿等。因此,颅内动脉瘤夹闭术后的随访尤为重要。本文对颅内动脉瘤夹闭术后影像学随访的研究进展进行综述。

 

1.颅内动脉瘤夹闭术后随访的影像学研究

 

1.1DSA

 

DSA技术主要包括2D-DSA及3D-DSA。由于2D-DSA观察角度受限,有时难以显示动脉瘤的残留、瘤夹的空间结构等,甚至还可能出现漏诊。3D-DSA是将旋转血管造影采集的二维图像传输到计算机工作站,通过多种处理软件进行血管结构三维重建的种新的血管造影技术,其融合了球管旋转技术、数字减影血管造影技术和三维重建技术,可清晰地显示动脉瘤的解剖结构及瘤周血管毗邻关系。DSA可用于动脉瘤常用的夹闭术及栓塞术后随访。

 

目前DSA仍是颅内动脉瘤诊断和随访的金标准。其主要优势包括:①有高度的特异度及敏感度;②可更好地显示动脉瘤残留的大小、部位、形态,尤其3D-DSA可多方位观察病灶。DSA的不足:①检查时间长,可能会增加复发或残留动脉瘤破裂的风险;②患者需住院,费用高;③操作复杂,有创,并发症发生率1.5%~2.0%,可重复性差。

 

1.2MRA

 

MRA是通过血液的流动效应来显示血管的检查方法,主要包括时间飞跃法MRA(time of flight,TOF-MRA)和对比剂增强MRA(contrast enhanced,CE-MRA)。目前应用于临床的主要是1.5T3.0TMRI系统,3.0TMRI的SNR及空间分辨率进_步提高,对动脉瘤残留或再通等的诊断能力均有所提高。3D-CE-MRA后处理技术有MIP以及MPR。通过减影技术,可降低背景组织的信号,提高图像质量,有利于更好地显示病灶。减影后再进行MIP,有利于显示细小血管分支,还可通过多角度旋转连续成像,一般可清晰显示病变的部位及大小。MPR不受血管分支重叠的影响,可更清晰地显示病灶特征。目前MRA主要用于动脉瘤栓塞术后随访,其次是动脉瘤夹闭术后随访。

 

MRA的优势:①无创、无辐射,可重复操作;②与DSA相比,MRA可提供动脉瘤栓塞术后再通的影像资料;③不需住院,扫描速度快,所需相关工作人员少。Menke等通过Meta分析发现对于动脉瘤栓塞术后的嚢状残留,MRA有较高的阳性率,因此MRA适合对该类患者的术后随访。Lane等认为MRA在动脉瘤栓塞术的随访中安全且精准,可替代DSAMRA的不足:动脉瘤夹闭术后,国内外对MRA用于随访的研究较少,Grieve等认为MRA用于夹闭术后随访时,瘤夹附近的区域信号会消失,且附近血管的影像模糊。Van Amerongen等采用Meta分析发现MRA在动脉瘤残留及复发的检测方面敏感度低于DSASerafin等发现TOF-MRA在栓塞术随访中会低估残留动脉瘤的大小,对于需再次栓塞的动脉瘤不适合进行单方式的影像学检查。Attaf等研究认为,对于3.0TMRA,CE-MRA在评估动脉瘤栓塞及载瘤动脉开放情况方面优于TOF-MRA,但两者在评估血管内情况方面仍较困难。

 

1.3CTA

 

2D-CTA2D-DSA相同,均可能出现漏诊。3D-CTA主要是将血管造影获得的图像传入工作站,通过多种后处理技术(VR、MIP以及MPR)获得三维重建图像,可从多方位观察动脉瘤的残留、瘤颈大小、载瘤动脉及周围血管情况,减少了对动脉瘤残留的漏诊。目前最新的4D-CTA即动态CTA每个期相的CT血管图像依次产生,可更好地观察动脉流出、静脉流入情况。CTA可用于动脉瘤夹闭术后随访。

 

CTA的优势有:①操作简便、创伤小,患者所受辐射及所需的对比剂少;②价格较DSA低廉;③对于危重患者有明显的时间优势。与DSA对比,CTA不仅可显示血管内的情况(动脉瘤是否有残留,载瘤动脉及周围血管是否有狭窄或闭塞,脑血管是否有痉挛等),还可显示血管外的情况(脑实质、脑积水、动脉瘤夹的空间关系等)。但CTA在动脉瘤夹闭术后的随访检查中是否能够完全替代DSA存在着较大的争议。Thaker等对19972009年的12篇文献进行Meta分析发现,CTA和DSA对检测颅内动脉瘤夹闭术后动脉瘤残留的差异无统计学意义。Tomura等分析认为3D^CTA和术中所见可成为发现瘤颈残留更好的金标准。

 

CTA的不足:①有研究认为存在多个动脉瘤夹或钴合金动脉瘤夹时,金属伪影会影响CTA图像质量,瘤夹越多,图像质量越差,无法成为DSA的替代检查方法。张宗军等认为去骨减影3D-CTA在对颅内动脉瘤夹闭术后的评价方面可与3D-DSA相媲美。②CTA可能会漏诊较小的动脉瘤残留,党军等证实CTA扫描延迟时间晚可能会漏诊动脉瘤颈夹闭不全。当动脉瘤残留小于2mm时,因其无需进一步治疗,故不需进行DSA检查,DSA在残留较大且瘤夹大于3个时更适用。③CTA的重建图像质量具有明显操作者依赖性。

 

2.动脉瘤夹闭术后的影像学技术选择

 

在颅内动脉瘤夹闭术后随访影像学技术的选择方面,多首选CTA,若因各方面原因有所限制,可另选择MRA。由于目前DSA仍是动脉瘤夹闭术后随访、检查的金标准,当存在多个动脉瘤夹或钴合金动脉瘤夹而使CTA成像质量较差,或对CTA或MRA的结果及患者临床表现有所怀疑时,仍建议再次行DSA以确诊。

 

3.展望

 

目前纯钛制动脉瘤夹的广泛使用及减影技术的应用,使CTA受瘤夹及颅骨等伪影的干扰明显减少。有报道提出应加大发展非金属瘤夹,如啕瓷。陈洪亮等研究认为,减影CTA可去除颅骨、瘤夹、弹簧圈的干扰,而未减影CTA可更好地观察瘤夹的空间位置,二者结合运用,效果更好。Fahrendorf等表示,使用去骨的双能CTA可减轻瘤夹的影响而获得较好的图像质量。赵艳娥等发现双能量CT单能谱成像较好的单能量范围是70~80keV,认为80keV能够提供硬化伪影低于常规CTA,并且血管对比度可满足临床评估要求的单能量图像。陈谦等研究发现,当将4D-CTA联合全脑灌注成像用于动脉瘤夹闭术后随访时,不仅可在宏观上显示血管痉挛情况,还可显示微循环改变的情况。Roach等也认为全脑灌注CTA可提供优良的术后信息,且其花费低于DSA可成为DSA的一种替代检查方法。

 

随着影像技术硬件及软件的发展,有待进一步提高CTA及MRA等检查的敏感性及特异性,使之能够完全替代DSA

 

来源:中国介入影像与治疗学2016年第13卷第7期


 

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