执业医师病史采集部分-老年科经典病例

2017-05-02 BIOVIP.COM 来源：MedSci

病史采集又称为问诊，即是医生通过对患者或患者家属系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步的诊断。详尽的病史采集是体检和各种先进的检查无法代替的，临床上很多疾病可以通过问诊而获得初步诊断。忽视病史采集，容易造成疾病的漏诊和误诊。它是每一位临床医生必须掌握的基本技能，临床疾病的诊断问题的线索或者依据都是源于病史采集获得的资料。病史采集的要点有哪些？病史采集的评分标准有哪些？梅斯小编整理了1个病史采集方面的典型试题，供大家学习参考。
一、简要病史：

男，73岁，受凉后咳、痰、喘、双下肢浮肿进行性加剧半个月伴淡漠、嗜睡。

问题：

1.尚需要询问哪些相关的病史?

2.完整规范的体格检查包括那些?

3.需要那些必要的检查并简单叙述这些项目在诊断与鉴别诊断中的价值?

4.该患者可能的诊断是什么? 陈述诊断依据,鉴别诊断要点。

5．陈述该患者的治疗原则和具体措施？

病史概要：

入院前半月洗澡受凉，随后出现咳嗽，咯白色黏液样痰，时为黄色，伴有活动后气急、乏力、双踝部水肿进行性加重。门诊摄胸片显示 “双肺纹理明显增多、增粗伴周围渗出阴影，右侧水平裂增厚伴少量积液，右肺门影增大，心影增大”，给予抗生素和利尿剂治疗，但症状无好转而有加重趋势，动则气促，反应淡漠、嗜睡，双下肢水肿加重并延至小腿。发病过程中，患者夜间尚能平卧，无发热、胸痛，但口唇常有青紫。更多详情请点击：执业医师病史采集-多脏器系统功能衰竭1例

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