一文理清|射血分数保留性心衰的诊断与治疗

投稿作者：叶子

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根据射血分数（EF）不同，心功能衰竭可分为EF减低（HFrEF）和EF正常（HFpEF）两类，后者EF值正常或略低于正常。HFpEF占心衰总数的13%-74%，目前普遍认为超过50%[1]，已成为心衰的主要类型，而且随着人口老龄化和人类疾病谱的演化，这个趋势还在进一步加剧。HFpEF近期和远期死亡率与HFrEF接近，是危害人类健康的重大疾病，研究发现，HFpEF心脏主动舒张功能减退，心室硬度增加，收缩功能轻度下降，心室－动脉偶联障碍及血管硬度增加，心脏变时性功能减退，心脏储备功能下降，并有内皮功能障碍以及神经－内分泌系统的激活。因此，二者的病因、发病机制、临床特征、血流动力学改变、诊疗措施等有着显著差异。

一、概念

射血分数保留的心衰（HFpEF）指心脏射血分数正常或接近正常（＞0.5或0.45）但有症状或体征和临床表现的心力衰竭。其并非一种特异性的诊断或综合征，它是有多种疾病（排除非心源性因素）引起的一组症候群。

1.HFrEF与HFpEF的区别

2.射血分数保留性心衰（HFpEF）=舒张性心衰?

临床流行病学调查发现：HFpEF常见于老年、肥胖、女性，其常见的基础疾病为高血压、糖尿病、冠心病、房颤等。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化，并进而可导致心室舒张时间延长，心肌僵硬度增加。因此，通常的观点认为舒张功能异常是其中主要的原因，并常常将射血分数保留性心衰称之为舒张性心衰[2]。

因此，在射血分数保留性心衰的发病机制未完全明确前，笼统地称之为舒张性心衰似乎含有主观的成分，而射血分数保留性心衰概念则要客观得多。

二、病因

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HFpEF的病因多种多样，主要指由于老年化、高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、代谢综合症、肥胖症、慢性阻塞性肺疾病和结构性心脏病引起的心室舒张功能障碍而引起的心衰，排除了严重的二尖瓣或主动脉瓣的返流，二尖瓣硬化和缩窄性心包炎、心肌淀粉样变性、弥漫性心肌纤维化、明显的感染、HIV、遗传代谢性疾病如血色素沉着症、永久性心脏起搏器植入、近期心脏电复律或心脏手术、近期妊娠的患者。

三、临床表现

HFpEF的症状和体征与HFrEF几乎相同。

● 有充血性心力衰竭的典型表现（肺循环和体循环）；

● 收缩功能正常或仅有轻微减低；

● 静息时伴异常的舒张性功能不全；

● 非心脏瓣膜病；

● 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。

四、诊断

临床上诊断HFpEF常面临的问题是：患者的呼吸困难等症状是由于心力衰竭所致还是由于肺部疾病等其他因素引起?以往HFpEF缺少特异性强、敏感性高的辅助诊断指标，使HFpEF的临床诊断变为排他性诊断。目前，已出现了HFpEF诊断敏感性高、特异性强的组织多普勒检查，使HFpEF变为临床医生积极主动的诊断，明确的诊断。

HFpEF的诊断标准：

● 左室射血分数（LVEF）＞40%－50%；

● 心衰症状（劳力性呼吸困难）或体征（颈静脉怒张、下肢水肿、肺部湿啰音、新出现的心音奔马律和瓣膜区杂音）或胸片显示肺水肿及BNP＞200pg/ml，NTproBNP＞220pg/ml；

● 左心室舒张功能不全[3]。

 

五、治疗

美国心脏学会心衰治疗指南[4]对HFpEF的治疗有如下建议：

● 积极控制收缩压和舒张压。

● 使用利尿剂减轻容量负荷，以改善症状。

● 必要时进行冠状动脉重建，以减少缺血对心脏舒张功能的损害。

● 控制房颤以改善心衰。

● 使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制心衰患者的高血压。

参考资料

[1]Lam C S，Donal E，Kraigher-KrainerE，etal．Epidemiology and clini⁃calcourse of heart failure with preserve dejection fraction ［J］．EurJ Heart Fail，2011，13(1)：18-28．

[2]王华．射血分数正常性心衰的研究［J］．华西医学，2005，20(2)：415-416．

[3]Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，etal．2013ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines［J］．JAmCollCardiol，2013，62（16）：e147．

[4]Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，etal．2013ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines［J］．JAmCollCardiol，2013，128：e240-e327．