当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

心梗患者吸氧:太多,太少,还是正合适?

作者:Timothy D. Henry, MD, FACC; Sam Torbati, MD 


多年来,吸氧被常规用于急性冠脉综合征(ACS)患者的初始治疗,包括心肌梗死和心脏骤停后患者。最近的一些试验发现,吸氧不但缺乏证据支持,还可能有潜在的不良影响。例如,AVOID研究。


如何看待AVOID研究?


AVOID研究是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机试验,在澳大利亚墨尔本的12家医院纳入441例院前血氧饱和度正常的确诊ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。研究评估了吸氧对主要终点(梗死面积-心肌酶峰值)和次要终点(6个月时复发心梗、心律失常和梗死面积)的影响。218名患者被随机分配到高流量吸氧组(面罩吸氧,8升/分),223名患者被随机分配到对照组(只有当氧饱和度低于94%时才吸氧,鼻管吸氧4升/分或面罩吸氧8升/分使血氧饱和度达到94%)。研究显示,两组肌钙蛋白峰浓度相似,高流量吸氧组的CK峰浓度更高(1948 u/L vs. 1543 u/L),高流量吸氧组6个月时心脏磁共振测量的梗死面积也更大。


这项精心设计的研究对临床中的常规做法提出了挑战,但我们对该研究不应过度反应,也不要超出试验设计进行外推。首先,这仍然是一个相对小型的试验,筛查排除了30%的患者。其次,研究中面罩吸氧8升/分对于血氧正常的患者来说是高流量,多数医院在院前和住院期间为鼻管吸氧2-4升/分。尽管对照组患者在院前未吸氧,但超过35%在术后2小时接受了吸氧,高流量吸氧组为80%,两组在进入导管室时PO2差异很小(97% vs. 99%)。试验未检测到两组主要终点发生率存在差异。尽管高流量吸氧组心脏磁共振测量的梗死面积更大,但调整左心室质量后分析结果无统计学差异。对照组死亡率有增加趋势(院内:1.8% vs. 4.5% ;6个月:3.8% vs. 5.9%)。更大型的研究可能会放大这种差异。最有趣的是,6个月随访数据显示两组(接受适当的药物治疗)不良结局无差异。总之,这项研究仍然不能明确回答ACS患者常规吸氧的问题。


指南怎么说?


2004美国STEMI指南建议血氧低的STEMI患者吸氧(动脉血氧饱和度<90%,IB推荐)。指南指出,6个小时内补充氧气是合理的(IIa,C),但没有指出流量是多少。2014美国NSTE-ACS指南建议仅在血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或存在其他高危特征时低氧血症患者可补充氧气。


2015美国心肺复苏指南更新为吸氧提供了更为具体的方向。对观察性研究的系统回顾发现,过高的动脉血氧浓度(PaO2> 300mmHg)可能会造成器官损伤,但这一点还需要其他研究的证实。该指南将缺氧定义为血氧饱和度低于94%,指出防止缺氧比避免潜在的高氧风险更重要。底线建议使用最高的可用氧浓度,直到可以测量动脉氧血红素饱和度或动脉氧分压(IIa,C-EO)。指南还注意到,当血氧饱和度为100%减少FIO2是合理的,维持在>94%即可。


综上,我们需要更好的证据来指导临床实践,而不是超越现有的研究数据。


知识链接:2015年中国STEMI诊断和治疗指南对吸氧的推荐


所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ,C)。



编译自:Oxygen for ACS: Too Much, Too Little, or Just Right? ACC. May 15, 2017

 

阅读次数:  

发表评论