当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

不良反应判断:哪种药物导致了这位患者的晕厥?

作者:Douglas S. Paauw, MD


晕厥是指一过性、广泛性脑供血不足导致的短暂意识丧失状态,病因包括心血管疾病、低血糖以及药物等,其中药物引起的晕厥(药源性晕厥)占2%~9%。药源性晕厥的治疗措施通常是停药和使患者平卧,主要预防措施包括合理选择药物和剂量,控制静脉用药的浓度和速度,谨慎药物联用以及加强用药监测等。本文将通过一则病例对药源性晕厥进行简单介绍。


一、病例


85岁女性因突发晕厥被送至急诊,其护理人员称患者两周前也曾发生过类似晕厥,但很快恢复意识,所以没有寻求专业评估。目前患者在服用的药物包括多奈哌齐20 mg/天、匹伐他汀40 mg/天、西酞普兰 10mg/天、沙丁胺醇10 mg/天、单硝酸异山梨酯16 mg/天和钙补充剂。


体格检查发现,患者坐位血压是100/60 mmHg,心率55 bpm;站位血压95/60 mmHg,心率60 bpm;心电图检查提示心动过缓,间隔正常。


下列哪种药物最有可能引起患者晕厥?


A 钙补充剂

B 西酞普兰

C 多奈哌齐

D 异山梨酯

E 普伐他汀


二、能够引起晕厥的药物


西酞普兰可能是导致晕厥的原因,但该患者的心电图提示正常间隔的心动过缓,所以不可能是西酞普兰。西酞普兰导致晕厥的机制是剂量依赖性QT延长引起了特定的多形性室性心动过速(尖端扭转性室速)。依他普仑也会延长QT间隔,但程度较小。其他的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不会引起此类心律失常。


2012年,美国食品药品管理局发布警告称,所有医生都应该避免处方>40 mg/天的西酞普兰,以降低晕厥风险;对≥60岁患者的处方剂量不应超过20 mg/天。西酞普兰禁用于先天性长QT综合征患者,正在服用其他QT延长性药物的患者也应避免使用。西酞普兰与细胞色素P450 2C19抑制剂(氟伏沙明、氟西汀、质子泵抑制剂、西咪替丁和氯吡格雷)联合给药会使西酞普兰的血清水平升高,增加QT延长的风险。患者的晕厥还可能跟异山梨酯导致的体位性低血压有关。然而,患者的站位血压正常,因此也排除了这种可能性。


三、胆碱酯酶抑制剂和晕厥


最有可能导致患者晕厥的是多奈哌齐。多奈哌齐是一种胆碱酯酶抑制剂,而这类药物与晕厥相关。2009年发表于《美国老年医学会杂志》的研究显示,胆碱酯酶抑制剂与心动过缓相关,相对风险为1.4;该研究发现了多奈哌齐的剂量效应:10 mg以上剂量可使10 mg的晕厥风险翻倍。


2009年发表于《内科医学档案》的另一研究也发现,胆碱酯酶抑制剂与晕厥风险增加有关,风险比(HR)可达1.76;这些药物还与心动过缓相关急诊(HR 1.49)和起搏器植入(HR 1.18)的增加有关;受试者的髋骨骨折增加,研究者相信这与患者的跌到风险增加相关。


胆碱酯酶抑制剂还与二度和三度心脏阻滞相关,而停止给药可以逆转这些心脏阻滞。在部分病例中,患者选择植入起搏器以达到继续使用胆碱酯酶抑制剂的目的。


并非所有接受胆碱酯酶抑制剂治疗的阿尔茨海默病患者都会发生晕厥。2005年发表于《Drugs and Aging》的一项研究显示,仅2/3的晕厥患者有明确的晕厥病因;这类病理学包括颈动脉窦综合征和严重的体位性低血压,其中还有一例房颤患者,其他患者则存在可能跟胆碱酯酶抑制剂相关的节律失调(完全房室阻滞、窦房结功能障碍)。


胆碱酯酶抑制剂的治疗窗非常窄,也有很多副作用,而且仅是边缘性获益。胆碱酯酶抑制剂的最常见不良反应是恶心和尿失禁;作为一种少见但是更加严重的不良反应,胆碱酯酶抑制剂引起的晕厥更加值得我们注意。


一旦患者发生了胆碱酯酶抑制剂相关的晕厥,最恰当的处理方法就是停止用药。作者不推荐为了继续使用胆碱酯酶抑制剂而植入起搏器。


参考文献:


1.Hernandez RK, Farwell W, Cantor MD, Lawler EV. Cholinesterase inhibitors and incidence of bradycardia in patients with dementia in the Veterans Affairs New England healthcare system. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1997-2003.

2.Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al. Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2009;169:867-873. 

3.Knudtzen FC, Christophersen TB. Third degree atrioventricular block associated with treatment with rivastigmine transdermal patch. J Geriatr Cardiol. 2013;10:113-115. 

4.Hundae A, Afzal A, Assar MD, Schussler JM. Syncope secondary to second-degree atrioventricular block with donepezil use. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2014;27:325-326. 

5.Osmonov D, Özcan KS, Erdinler I, et al. Anticholinesterase-induced symptoms improved by pacemaker implantation in patients with Alzheimer's disease: analysis of 6 cases. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012;27:311-314. 

6.Bordier P, Lanusse S, Garrigue S, et al. Causes of syncope in patients with Alzheimer's disease treated with donepezil. Drugs Aging. 2005;22:687-694. 


编译自:Which Drug Is Causing This Woman's Syncope? Medscape. May 16, 2017

 

阅读次数:  

发表评论