高血压药物治疗决策：依据血压水平还是CVD风险？

目前，大多数临床指南推荐根据血压水平来决定是否进行抗高血压治疗。然而，这种做法存在一定的局限性，我们还需要关注患者的风险水平。采用心血管疾病（CVD）风险代替或者补充血压水平来指导抗高血压治疗是一个研究热点领域。

早在20多年前，已经有人提出采用绝对CVD风险代替或者补充血压水平来指导抗高血压治疗，并且被多个国家采用。1997年，JNC6指南提出根据CVD风险和血压水平指导抗高血压药物治疗。但2003年的JNC7指南又恢复了完全根据血压水平来进行决策的推荐。

表 JNC6指南中根据CVD风险和血压水平指导抗高血压药物治疗

CVD风险指导的抗高血压治疗对患者的绝对和相对CVD风险降低有何影响？J Am Coll Cardiol发表的一篇文章对相关的随机研究进行了回顾总结，分析了两种决策方法的优势和局限性。通过对现有证据的总结分析，作者认为应将患者的绝对CVD风险纳入到降压药物治疗决策中。

作者认为，在治疗决策中要综合考虑CVD风险和血压水平，这两个方面都很重要。对随机试验的Meta分析显示，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时抗高血压治疗带来的明确的CVD风险降低，但这些试验通常会排除低风险个体。此外，还有数据支持对更低血压水平的个体进行抗高血压治疗，特别是患有CVD或者总体CVD风险高的人。

文中推荐两类人群接受降压治疗：1. SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的所有成人；2. SBP 130～139 mmHg或DBP 80～89 mmHg，且10年CVD风险≥10%（汇总队列风险方程）的人。此外，临床决策时还要考虑成本获益和患者的偏好。

总之，使用总体CVD风险和BP水平来指导抗高血压治疗可以为降低风险提供更个性化的方法。

文献：Muntner P, Whelton PK. Using Predicted Cardiovascular Disease Risk in Conjunction With Blood Pressure to Guide Antihypertensive Medication Treatment. J Am Coll Cardiol 2017 May 16;69(19):2446-2456