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专家观点:癌症存活患者的晚期心衰治疗

作者:Sadeer G Al-Kindi, MD;Guilherme Henrique Oliveira, MD


蒽环类药物和胸部放射是引起心肌病和进展性心衰的重要原因,导致这些癌症存活患者需要接受晚期治疗。但考虑到癌症存活患者有限的预期寿命、癌症复发和并发症风险及安全获益证据较少,所以左室辅助装置(LVAD)和心脏移植在这类患者中的应用不足。来自大型心衰注册研究的最新数据揭示了癌症患者植入LAVD及心脏移植后的结局。国际心肺移植协会注册研究、器官共享联合网络(UNOS)注册研究和国际机械循环辅助协会跨部门注册研究(INTERMACS)提供了这类特殊患者晚期治疗的最新证据。


1.流行病学


尽管癌症治疗导致晚期心衰的精确数值尚不可知,但注册研究数据显示化疗诱导的心肌病(CCMP)占晚期心衰的1~2%,放射诱导的心肌病占比更低。这些数值可能低估了癌症患者中晚期心衰真实发生率。无论如何,这类患者中的绝大多数是更年轻的乳腺癌和恶性血液病存活者,他们通常有肥胖、吸烟、糖尿病和高血压病史。


2.CCMP的双室受累


CCMP中右室衰竭几乎是其他心肌病中的两倍。在考虑是否为患者植入LVAD时,这有重要的临床意义。实际上,在植入LVAD的患者中,19%需要同时或术后右室辅助支持(扩张型心肌病中11%,缺血性心肌病中9%)。CCMP患者植入LVAD前进行右室功能评估是必不可少的。


3.CCMP的LVAD及心脏移植预后


针对INTERMACS注册研究的综述发现,虽然各类患者的基线特征不同,但CCMP患者植入LVAD后的存活率与缺血性及扩张型心肌病患者类似。CCMP患者的长期出血风险更高,但发生感染、神经病学事件或装置故障的风险相似。来自国际心肺移植协会注册研究的综述显示,CCMP患者心脏移植后发生感染和恶性肿瘤的风险更高,但长期存活率与非缺血性心肌病相当,排斥率更低。与普遍的认知相反,移植后恶性肿瘤发生率更高多是由新发肿瘤所致,而不是恶性肿瘤复发。


4.放射诱导性心肌病的心脏移植


胸部放射能够引发冠心病、瓣膜性心脏病、心包疾病和限制性心肌病,最终引起心衰。然而,放射诱导性心肌病患者的晚期心衰治疗受到了限制,因为限制性病变和心室变小会限制LVAD的应用。仅少数患者能够接受心脏移植治疗。在75例因放射诱导性心肌病接受心脏移植的患者(UNOS注册研究)中,受试者的早期死亡率明显高于其他限制性和扩张型心肌病(放射诱导性限制性心肌病的6个月死亡率为21%,其他限制性心肌病为8%,其他心肌病为9%)。这类患者接受LVAD后的预后尚不可知。


5.结论


注册性数据显示,CCMP患者经过仔细筛选后再接受LVAD和心脏移植是安全有效的;双室衰竭、出血和感染在CCMP患者中更加常见,所以在考虑LVAD和心脏移植前需要谨慎评估。然而,放射诱导性CCMP患者在术后的早期死亡率及预后更差。


表1 晚期心衰注册研究中化疗和放射诱导性心肌病的特征


编译自:Advanced HF Therapies in Cancer Survivors Treated With Anthracyclines and Radiation. ACC. May 18, 2017

 

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