Lancet：急性冠脉综合征临床显著出血：P2Y12抑制剂+利伐沙班vs阿司匹林

2017年5月，发表在《Lancet》的一项研究调查了急性冠脉综合征患者使用P2Y12抑制剂+低剂量利伐沙班vs阿司匹林的临床显着出血风险。

背景：阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双重抗血小板疗法（DAPT）是急性冠脉综合征后标准的抗血栓形成疗法。Xa因子抑制剂利伐沙班与DAPT联合使用时，可以降低死亡率和缺血性事件，但增加了出血风险。尚无低剂量利伐沙班（代替阿司匹林）和P2Y12抑制剂联合的双重通路抗血栓形成疗法在急性冠脉综合征中安全性的相关评价。研究者旨在评价急性冠脉综合征患者在出现症状后10天内并持续使用6至12个月氯吡格雷或替格瑞洛（随机化前调查者慎重考虑后选择）添加利伐沙班2.5 mg每日2次与阿司匹林100 mg相比的疗效。

方法：在这项开展于21个国家371个临床中心的双盲、多中心、随机试验（GEMINI-ACS-1）中，纳入标准为：患者年龄大于18岁，患有不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高心肌梗死（STEMI），心脏生物标记物阳性，心电图缺血性改变或造影提示动脉粥样硬化病变。基于电脑生成的随机列表，将因急性冠脉综合征事件指数入院10日内的受试者随机分配（1：1）至阿司匹林或利伐沙班组。使用四个区块大小的随机置换块，对随机进行平衡，并基于P2Y12抑制剂背景对随机进行分层（氯吡格雷或替格瑞洛）。关于治疗分配，对调查者和患者设盲。患者接受至少180天利伐沙班2.5 mg每日2次或阿司匹林100 mg每日1次双盲治疗。不对试验进行期间氯吡格雷或替格瑞洛的选择随机化，而是基于调查者的偏好。主要终点为390天时非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心梗溶栓（TIMI）临床显着出血事件（重大、较小或需要药物）。初步分析采用意向治疗。该研究在ClinicalTrials.gov，编码NCT02293395。

结果：2015年4月22日至2016年10月14日期间，对3037例急性冠脉综合征患者进行随机分配；1518例患者使用阿司匹林，1519例患者接受利伐沙班。替格瑞洛组有1704例患者（56%），氯吡格雷组有1333例（44%）患者。中位治疗疗程为291天（IQR 239～354）。利伐沙班和阿司匹林非CABG TIMI临床显着出血风险相似（共154例患者[5%]；1519 例患者中有80例受试者[5%] vs 1518例患者中有74例受试者[5%]；HR 1.09[95% CI 0.80～1.50]；p=0.5840）。

阐释：低剂量利伐沙班联合P2Y12抑制剂的双通路抗栓疗法与阿司匹林和P2Y12抑制剂双抗疗法相比，急性冠脉综合征的临床显着出血风险相似。需要更大型、更有统计学效能的试验明确评价该疗法的有效性和安全性。

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