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李玉秀教授:米格列奈对老年 2 型糖尿病患者的获益

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研究显示随着年龄的增加,糖尿病的发病率也明显增加,老年人则成为更多需要关注的人群。伴随着年龄的增加,胰岛β细胞功能会逐渐减弱,主要表现为餐后血糖升高和血糖波动较大。同时老年患者可能存在进食不规律。综合考虑老年 2 型糖尿病(T2DM)患者这些特点,应选择针对病理生理缺陷,改善餐后高血糖,减少血糖波动的药物。

老年患者低血糖风险较高,同时脏器功能也有所减退。而且现实中,老年患者用药比较复杂,通常会合并高血压、高血脂等疾病在服用其他药物。所以选择药物时会更关注药物的安全性,药物间的互相作用。

目前对于 T2DM 的发病机制研究主要特点是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。目前用于纠正胰岛素抵抗的药物包括二甲双胍、噻唑烷二酮类等;而改善胰岛素分泌缺陷的的药物主要是促泌剂类药物,传统的促泌剂是磺脲类和格列奈类药物,近些年出现的药物还有肠促胰岛素类药物等。其他类的降糖药物还有α-糖苷酶抑制剂可以延缓葡萄糖的吸收从而减少血糖的来源; SGLT-2 抑制剂可以增加尿糖的排出从而增加血糖的去路。

2013 版中国糖尿病防治指南中,建议对 T2DM 患者生活方式的干预包括饮食控制、活动量的增加等。指南的药物治疗推荐中胰岛素促泌剂位于一线的备选中,并且也被推荐和二甲双胍联合降糖,同时可以改善胰岛素的抵抗和胰岛素的分泌更好的兼顾降低空腹和餐后血糖。

磺脲类促泌剂的作用时间较长,而短效的促泌剂米格列奈主要作用于胰岛β细胞磺脲类药物的位点上,促进胰岛素的分泌。传统的促泌剂主要是促进晚相胰岛素的分泌,低血糖的发生风险相对较高。而瑞格列奈为短效的促泌剂,相比格列本脲低血糖风险小些,但早相促泌仍有拖尾。而米格列奈可以更快速的促进胰岛素的分泌,分泌曲线更接近于生理状态下的分泌特点。所以米格列奈对于餐后血糖起效更快,同时也可以减少下一餐前的低血糖发生风险。

在一项安慰剂对照研究中,纳入了 204 名糖尿病患者,对比米格列奈和安慰剂的疗效与安全性。研究结果显示:相比安慰剂,米格列奈可以显著降低餐后 1 小时和餐后 2 小时的血糖。

另一项随机双盲研究中,共纳入了 225 名新诊断的 T2DM 患者,分别予以那格列奈和米格列奈治疗 16 周。与那格列奈相比,米格列奈可以更有效的降低 HbA1c(较基线下降了 1.11%)。

在米格列奈与瑞格列奈的比较研究中,新诊断的 T2DM 患者分别予以米格列奈和瑞格列奈治疗 16 周。研究结果显示,米格列奈与瑞格列奈有相似的降低 HbA1c 和餐后血糖的效果。

米格列奈主要是经 UGT1A9 和 UGT1A3 代谢,极少经 CYP2C9 代谢,不依赖 P450 酶系代谢。但瑞格列奈需经肝 P450 酶系 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢,完全肝代谢、胆汁排泄(肾脏排泄<10%),与 P450 抑制剂的药物相互作用可使瑞格列奈血药浓度增加,低血糖发生风险升高。

研究显示磺脲类和瑞格列奈引起的低血糖发生率要高于安慰剂。而瑞格列奈与安慰剂相比,低血糖的发生率相似。

一项随机研究纳入 90 名新诊断的 T2DM 患者,比较评估米格列奈和瑞格列奈的疗效和安全性。研究结果显示,与瑞格列奈相比,米格列奈的低血糖发生率更低。

一项于 2004 年 5 月至 2006 年 12 月在日本开展的多中心、前瞻性研究,旨在评估米格列奈上市后在真实世界中对于 T2DM 患者的疗效与安全性。研究中发现,米格列奈治疗的 ≥ 65 岁的老年患者与<65 岁的人群相比,低血糖发生率无明显差异。

米格列奈与其他口服降糖药相比,其特点使其在治疗慢性肾脏病或低血糖高风险的 T2DM 患者中具有优势。对于 CKD3 期、4 期或肾移植患者中米格列奈无需调整剂量,对于透析的患者可以从低剂量起始。

米格列奈是老年 T2DM 首选的促泌剂,老年人可能存在进餐时间不规律,米格列奈作为短效促泌剂可以随餐服用更方便,一天三次进食吃药。同时可以有效恢复早相胰岛素的分泌,具有快起快落的特点符合生理胰岛素的分泌模式,纠正老年人病理生理改变。降糖疗效与瑞格列奈相似,显著改善血糖破波动,帮助老年患者平稳达标。低血糖发生率低于瑞格列奈,药物相互作用风险少。

现场问题:

1.米格列奈和其它格列奈类药物相比,更适合什么样的患者?

2.格列奈类药物对于心血管的风险如何?合并心梗的患者能用吗?

3.米格列奈的代谢途径是经过肝脏还是肾脏?

4.米格列奈每天 3 次餐前服用,针对三餐时间不规律的患者在使用上也适用吗?两餐间服用的时间在什么范围内比较合适?

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