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BMJ:间质性肺病的药物治疗方法

特发性肺纤维化
 
特发性肺纤维化是间质性肺疾病常见的一种,预后比很多恶性肿瘤都差。以前的治疗策略包括糖皮质激素,环磷酰胺,三联治疗(泼尼松龙,硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸)或N-乙酰半胱氨酸已经显示无效或有害。N-乙酰半胱氨酸的一项随机对照研究显示,与安慰剂相比,N-乙酰半胱氨酸治疗他发行肺纤维化无获益。因此,这些不再是治疗选择。但是,N-乙酰半胱氨酸和其他粘液溶解剂可用作祛痰药。
 
新出现的特发性纤维化药物可能有助于减缓特发性肺纤维中肺下降速度。
 
吡非尼酮是获批治疗特发性肺纤维化的药物。NICE指南建议用于FVC预测值在50~80%的患者。此药物价格昂贵,并需要监测肺功能,副作用包括恶心,消化不良,乏力和光敏感。随即对照研究显示,吡非尼酮不会逆转纤维化,但可减缓肺功能下降速度,并一定程度降低全因死亡率。但根据英国NICT指南和广泛使用情况来看,若在1年内肺功能自基线处降低≥10%,将终止治疗。
 
尼达尼布是获批的治疗特发性肺纤维化药物,是一种细胞内酪氨酸激酶抑制剂,具有抗纤维化和抗炎作用。临床研究显示其减缓肺功能下降速度方面与吡非尼酮相似。主要不良反应包括腹泻,禁用抗凝剂,用药期间也需监测肺功能。2b阶段的其它药物(simtuzimab,lebrikizumab)及特发性肺纤维化临床治疗的未来更有前景。
 
结缔组织病相关间质性肺病

结缔组织病的肺部受累表现,包括肺纤维化、肺血管疾病、血管炎、及胸腔并发症等。

尽管结缔组织病患者的肺部并发症负担较高,但在结缔组织病相关间质性肺病的治疗方面,目前并无非常有力的证据支持。

仅有的随机对照试验是涉及环磷酰胺治疗硬皮病。一项研究显示,环磷酰胺中度改善患者肺功能、和健康相关的生活质量。第二项研究,没有显示显著改善,但患者的FVC有改善趋势,并且患者耐受性较好。

免疫抑制剂是治疗此类患者的选择性药物。尽管使用这类药物存在风险,但目前,可用于指导优化其初始治疗及疗程的证据仍很有限。

类固醇和类固醇减量制剂(包括硫唑嘌呤和霉酚酸酯等),通常用于轻症患者;而环磷酰胺更多用于治疗严重或顽固性病例。

对于结缔组织病相关间质性肺疾病的治疗而言,还应注意其药物所致间质性肺疾病的问题,因为几乎所有用于结缔组织病治疗的药物,都有可能引起间质性肺疾病。症状包括包括肺部浸润性改变、潜在肺纤维化恶化、以及可能危及生命的急性肺泡损伤等。因此,应时刻警惕,并进行严密监测。

结节病

结节病是一种多系统肉芽肿性炎性疾病,好发于较年轻的成年人。患者常有胸外症状,如结节性红斑等。

结节病容易侵犯患者的呼吸系统。一项美国的大型队列研究显示,90% 以上的结节病患者存在胸部受累。在患者还没有觉查到患病的情况下,其病情可能已从 1期(仅双侧肺门淋巴结肿大)进展为 2 期或更晚期(肺实质受累)。

1 期结节病的表现通常为双侧肺门、及右气管旁淋巴结肿大(Garland 三联征)。2、3 期结节病的肺部肉芽肿性浸润,可表现为肺部淋巴周围型微结节。有高达 10% 的结节病可进展为肺纤维化期(4 期)。但其肺纤维化的程度和类型,与特发性肺纤维化相比较,具有更多的变异性。

英国胸科协会指南建议,对于无症状的 1 期结节病患者;以及无症状、但肺功能检查有轻微异常的 2、3 期结节病患者,不需进行治疗。 20 世纪 50 年代以来,糖皮质激素已被列为了结节病的一线治疗。对于那些使用激素治疗后无法减量、存在严重副作用、或疗效欠佳的患者,可能还需使用其他的免疫抑制剂,但目前尚缺乏相关的循证依据。甲氨蝶呤是最常用于节制激素用量的此类药物,其治疗响应率可高达 60%。

其他的此类药还包括硫唑嘌呤、羟氯喹、或肿瘤坏死因子 -α抑制剂(如英夫利昔单抗)等,其也已被用于一些顽固性结节病患者的治疗。吸入糖皮质激素可能有助于控制患者难以忍受的咳嗽、或相关的气道疾病;并避免一些与口服高剂量激素相关的副作用。但一项吸入糖皮质激素的系统评价表明,其疗效有限、且无一致确定性。

过敏性肺炎

过敏性肺炎(外源性过敏性肺泡炎)是患者对吸入抗原产生了过度免疫反应所致的一种疾病。其可发生于任何年龄,并可表现为急性、亚急性、和慢性等多种类型。高达20%的间质性肺疾病是由慢性过敏肺炎所致。

治疗包括识别和去除致敏原。但许多患者的致敏原很难确定,尤其是那些无处不在的环境致敏因素,要将其去除通常困难。所以,这类患者需使用糖皮质激素以减轻其症状。目前,还没有针对慢性过敏肺炎治疗的对照研究。有研究认为,对于难治性病例,静脉注射环磷酰胺可能有效;有病例报道称,可使用生物制剂治疗成功。

参阅文献:

Wallis A, Spinks K. The diagnosis and management of interstitial lung diseases[J]. Bmj, 2015, 350(may07 17):h2072-h2072.
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