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斋月期间糖尿病药物该如何调整|指南共识

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一年一度的穆斯林斋月将于5月27日正式开始,斋月期间有禁食的习俗,成年穆斯林从天将破晓至日落时都会禁食,对于糖尿病患者来说,这将面临一些问题,比如低血糖、高血糖以及与脱水及高血糖相关的血栓形成风险增加等。加强对斋月期间的糖尿病患者的管理,有助于减少这些问题的出现。下面就根据《斋月期间糖尿病管理指南》讲一讲斋月期间的糖尿病管理。


斋月期间应加强血糖监测


在斋月禁食期间,糖尿病患者要确保安全,应该定期监测血糖。糖尿病患者(即使那些平时不监测血糖的患者)都应该准备好日常血糖监测工具。当患者发生低血糖或者感觉不舒服时,都应该进行血糖检测,以便及时进行应对。


除了饮食、运动和监测血糖水平的建议之外,还应对药物治疗方案进行适当调整。因为很多低血糖的发生和降糖药密切相关。在斋月期间,糖尿病患者为了避免低血糖或者那些不良事件的发生,常常在没有征求医生意见的情况下,自行改变药物剂量和服药时间。


因此,在斋月之前,对降糖方案的深入探讨是很有必要的,对于那些容易引起低血糖的药物需要调整药物剂量和服药时间。


1型糖尿病患者斋月期间的管理


对于1型糖尿病患者来说,斋月期间最好不要禁食,因为发生低血糖和其他不良事件的风险比较大,对于那些斋月严格禁食的1型糖尿病患者来说,需要有相应的应对措施。


首先,对于1型糖尿病患者来说,要熟悉日常食物的碳水化合物含量,另外,建议在斋戒禁食阶段将基础胰岛素用量减少20%,同时在晚餐时使用,这个阶段避免使用中效胰岛素。最好频繁监测血糖,同时采用基础胰岛素+餐时胰岛素类似物或胰岛素泵的方式对血糖进行管理。


胰岛素泵在24小时内持续为机体提供基础胰岛素,进餐时增加餐时胰岛素输入,根据饮食、运动及生活方式改变随时调整。使用胰岛素泵需要频繁监测血糖,对于血糖管理有较大的灵活性,因此在斋月期间能更安全地禁食,有效管理高血糖和低血糖风险。但是胰岛素泵并不适合大多数的糖尿病患者,同时价格昂贵,因此不作为斋月期间糖尿病管理具体方法的常规推荐。


2型糖尿病患者斋月期间的饮食管理


有些2型糖尿病患者仅采用饮食调节和生活方式干预来控制血糖,这类人群斋月期禁食相应风险较小。餐后高血糖的问题往往是因为饮食过多,暴饮暴食导致的。应该提醒这些患者合理安排饮食,同时应该在餐后增加体力活动的量。


2型糖尿病患者斋月期间的药物管理


二甲双胍


迄今为止,还没有研究给出单独使用二甲双胍药物在禁食期间出现低血糖的发生率。这种药物增加胰岛素敏感性而非促进胰岛素分泌,因此我们可以认为单独使用二甲双胍出现严重低血糖的概率较低。二甲双胍单药治疗的糖尿病患者斋月禁食相对比较安全,建议全天的二甲双胍总剂量不变,患者可以在午餐时间服用一定剂量,也可以在晚餐前服用相应的剂量。


阿卡波糖


即a-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,虽然没有斋月期间的相关数据,但是阿卡波糖的低血糖风险也很低,因此这类药物的剂量在斋月期间也不用调整,随餐服用即可。


短效胰岛素促泌剂(格列奈类)


这类药物包括瑞格列奈和那格列奈,促进胰岛素分泌的作用是短暂的,主要是刺激胰岛素早时相分泌。因为这类药物促进胰岛素分泌,因此和低血糖及体重增加有关。对一般人群的研究得出,与磺脲类促泌剂相比,格列奈类药物发生低血糖和体重增加的概率是相当的。有2项关于斋戒的研究表明,与磺脲类药物相比,瑞格列奈类有助于改善血糖控制,减少2型糖尿病患者禁食期间的低血糖事件,因此在斋月期间,每天服用2餐的前提下,可以使用格列奈类药物,但是需要谨慎使用。


磺脲类药物


磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,来增加体内胰岛素水平达到降低血糖的作用,因此这类药物存在低血糖风险。但是磺脲类药物成本较低,应用也相当广泛。在斋戒期间,使用磺脲类药物时要非常谨慎,特别是长效磺脲类药物,比如格列本脲和格列齐特缓释片,因为相比短效类磺脲类它们更容易引起低血糖,针对每天1次的磺脲类药物,糖尿病患者应该把服药时间调整到晚餐时。对于服用磺脲类药物有低血糖史的糖尿病患者,临床医生应该考虑采用其他低血糖风险低的药物来替换,比如DPP-4抑制剂,对于那些糖化血红蛋白<7.5%的糖尿病患者,降低磺脲类药物的服用剂量有一定益处。对于短效磺脲类药物,比如格列齐特,我们建议减少早晨的服用剂量,相应地增加晚餐时的剂量。


噻唑烷二酮


总的来说,在斋月中使用噻唑烷二酮被认为是安全的,因为它们本身不引起低血糖,但是当联合用药时,它们则可能增加由其他药物引起的低血糖风险,噻唑烷二酮类药物还会引起糖尿病患者体重增加和食欲增加。另外,噻唑烷二酮类药物的降糖功效通常在2-4周才能起效,因此在斋月前的药物方案调整中不建议对这类药物进行改动。


DPP-4抑制剂


DPP-4抑制剂增加胰腺α细胞和β细胞对葡萄糖的敏感性,从而导致胰岛素和胰高血糖素的葡萄糖依赖性分泌。随着胰高血糖素对低血糖反应的保护,DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖风险。因此,在斋戒期间,DPP-4抑制剂可以替代磺脲类药物。


总体而言,与磺脲类相比,在斋月中DPP-4抑制剂表现出更好的耐受性和依从性,更少的低血糖,更好的血糖控制和对体重的影响较小。然而,在DPP-4抑制剂和磺脲类联合治疗的患者中,要将HbA1c 控制在<7.5%时,停用磺脲类药物对血糖控制有一定的挑战。因此,我们建议这些患者改变服药剂量和时间,如上述磺脲类药物部分所述。


SGLT2抑制剂


SGLT2抑制剂可以阻止葡萄糖从肾脏重吸收,作用机理与胰岛素无关,因为血糖水平降低并不影响胰岛素分泌或抑制相关的反调节机制,因此低血糖风险很低。此外,SGLT2抑制剂减少葡萄糖重吸收并促进尿糖排泄,不仅降低血糖,还能减轻体重。低血糖的低风险和减重的两大好处使这种新一代降糖药剂可能成为斋月期间的候选药物。然而,因为这一类药物会导致尿糖,从而诱导渗透利尿,因此,该药存在脱水的风险,特别是气温较高的国家,应用时要当心。而且SGLT2药物还能降低血压,因此在禁食期间,有体位性低血糖的风险。


迄今为止,在斋月期间,关于SGLT2抑制剂的使用情况和安全性还没有相关的临床证据。因此,需要在斋月期间对SGLT2抑制剂进行随机对照试验。当然,我们建议谨慎使用SGLT2抑制剂,服用这类药物的糖尿病患者每天至少应喝2升水来降低脱水的风险。此外,不建议在斋月之前临时调整降糖方案处方SGLT2抑制剂。


胰岛素


使用胰岛素的2型糖尿病患者,尤其是老年患者,与使用二甲双胍来降糖相比,低血糖风险较大,因此,在斋月期间需要根据个体情况进行胰岛素使用剂量的调整。


有研究者对斋月期间预混胰岛素的使用情况和安全性进行了调查。一项随机、开放、交叉研究对比了预混胰岛素类似物和预混胰岛素,使用预混胰岛素类似物的患者餐后血糖明显好转,每日平均血糖水平也控制得更好。不过这两类预混胰岛素的低血糖风险相似,对体重的增加效应也一致,不过预混胰岛素类似物价格更贵。目前还没有关于地特胰岛素在斋月禁食期间的安全性和血糖控制情况的相关研究。


我们最重要的是记住处方药物的更改,尤其是胰岛素制剂,应该根据饮食、运动、血糖监测结果和职业等进行个性化的调整。对于每日使用2次预混胰岛素制剂血糖控制良好的患者,推荐傍晚时使用非斋月期间早上的预混胰岛素剂量,而早晨使用非斋月期间晚上预混胰岛素剂量的一半。


另外一个策略是,在斋月期间使用长效胰岛素(比如甘精胰岛素),同时两餐餐时使用短效胰岛素。具体应用时,基础胰岛素应该在晚餐后使用,相比早餐,通常这一餐更丰盛些,如果之前就采用长效基础胰岛素治疗,那么建议将剂量减少20%。


总之,斋月前应该充分评估糖尿病患者的禁食风险,并且制订个体化的管理方案。斋月其实是一个让患者养成良好生活习惯的好机会,养成健康的饮食习惯,戒烟并且提高自我管理能力,这才是斋月的核心内容。要想了解《斋月期间糖尿病管理指南》的更多内容,请前往 指南频道进行原文下载。


 

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