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糖尿病酮症酸中毒治疗,一首歌帮你记住关键点

作者:宋立冬 唐山市第三医院内三科


为了方便诊治糖尿病酮症酸中毒,笔者总结了一首《糖尿病酮症酸中毒治疗歌》,送给大家!糖尿病酮症酸中毒治疗有很多数值要记忆,好不容易记住了,还容易忘记或记错......但有了这首歌,就不怕了!


《糖尿病酮症酸中毒治疗歌》


治疗酸中毒,补液最关键。①


宜建双通路,早期快用盐。②


起初两小时,输盐一两千。③


首个四小时,达到三成三。④


慢予胰岛素,降糖四六间。⑤


一三九以下,换糖去静点。⑥


酸轻勿给碱,莫忘七一线。⑦


尿量须关注,补钾记心田。⑧


血糖勤监测,血酮定期验。⑨


血气加生化,及时当复检。⑩


诱因要去除,常需抗感染。⑪


老者冠心病,心衰要防患。⑫


肾衰可致死,多因素相关。⑬


警惕脑水肿,醒后又躁烦。⑭


医护齐努力,病愈两相安。⑮


注释:


① 补液是治疗的关键环节:只有在有效组织灌注改善、恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥。


② 早期通常使用生理盐水:输液量和速度的掌握非常重要,DKA失水量可达体重10%以上,一般根据患者体重和失水程度估计已失水量。因脱水往往比较严重,应建立双液路以达到快速补液的目的。


③ 一两千:单位毫升,指在最初的1~2小时内输入0.9%氯化钠1000~2000ml。


④ 三成三:即33%,指前4小时输入所计算失水量1/3的液体。


⑤ 四六间:即4~6(mmol/L),初期血糖下降速度一般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜,这里为方便记忆取整数。


⑥  一三九:指13.9(mmol/L),当血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液静点,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。


⑦ 七一线:指(PH值)7.1,补碱指征为血pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。

(注:2013年版中国2型糖尿病防治指南中,补碱指征为血pH<6.9,因通常认为pH 6.8~7.8 为生存极限,6.9太接近生存极限,所以本文采取第七版内科书pH<7.1的标准。)


另外,酸中毒较轻时,经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降,酸中毒可自行纠正,一般不必补碱。需要补碱时,应采用等渗碳酸氢钠(1.25%~1.4%)溶液。给予碳酸氢钠50mmol/L,即将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液,一般仅给1~2次。


若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒,而补碱过多过快,可产生不利影响,包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。


⑧ 治疗过程中应根据血钾和尿量,调整补钾量和速度。治疗前血钾低于正常,立即开始补钾;血钾正常、尿量>40ml/h,也立即开始补钾;血钾正常、尿量<30ml/h,暂缓补钾,待尿量增加后再开始补钾;血钾高于正常,暂缓补钾。


值得注意的是,最初脱水解除、酸中毒纠正时,细胞内失钾往往未完全纠正,因此,病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。


⑨ 每1~2小时复查血糖,必要时调整胰岛素剂量。有血酮仪的单位,每4~6小时复查血酮体,复查血酮体比复查尿酮体及时、准确、方便,可以更好地指导补液。


⑩ 每4~6小时复查血气分析和肾功能、电解质。复查血气分析可以评价酸中毒程度及疗效。此处生化主要指肾功能、电解质,复查肾功能可以帮助评价脱水情况(结合体征、血常规更加准确),定期复查电解质(血钾尤为重要)可以明确有无电解质紊乱及其程度,指导补钾量以及生理盐水输入量。


⑪ 严重感染是本症常见诱因,所以往往需要抗感染治疗。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高,故不能以有无发热或血象改变来判断,应积极处理。


⑫ 老年患者以及原有心脏病(特别是心肌梗死、慢性心衰)的患者,补液过多过快可导致心力衰竭、肺水肿和心律失常,应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度,酌情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常,宜用心电图监护,及时治疗。


⑬ 肾衰竭是本症主要死亡原因之一,与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等多种因素密切相关。强调注意预防,治疗过程中密切观察尿量变化,及时处理。


⑭ 脑水肿病死率甚高,如果经治疗后,血糖有所下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,或虽然一度清醒但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高,应警惕脑水肿的可能。


⑮ 治病是医护共同努力的过程。医生正确的治疗方案不容置疑,护士良好的护理亦不可或缺。良好的护理是抢救DKA的重要环节,应按时清洁口腔、皮肤,预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化,准确记录患者神志状态、瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。

 

参考文献:


1.《内科学》第七版(主编:陆再英、钟南山)。

2.《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)。


本文来源:医学界内分泌频道


 

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