内分泌医生的降糖“利剑”——图文结合教你使用胰岛素泵
文：李照青 中日友好医院内分泌科
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胰岛素泵治疗能更好地模拟生理胰岛素分泌特点，降糖效果明确并能有效减少血糖波动与低血糖的发生，目前除应用在1型糖尿病患者的治疗外，越来越多的还应用于2型糖尿病患者强化降糖治疗。内分泌科大夫手中的这把降糖“利剑”如何更好地被利用呢？下面我们就通过一个病例来讲解一下。
胰岛素泵应用实例
例：王XX，男，44岁，确诊2型糖尿病2年，卫生站检查随机血糖14.5mmol/L入院，入院前降糖治疗方案为每天2针预混胰岛素（65U/d）治疗（体重情况：身高1.70m，体重77Kg，BMI26.64 Kg/m²），心肺腹查体（-），眼底检查未见明显异常。入院血糖：空腹15.5mmol/L，糖化血红蛋白12.5%。入院后予胰岛素泵强化降糖治疗，以下是具体的方案，我们称其为3C疗法，即实时动态血糖监测（CGM）、胰岛素持续输注（CSII）与糖尿病信息管理（CareLink）融合在一起的治疗方法。
（一）3C治疗首日
因患者血糖控制极差，按原胰岛素日治疗总量计算泵治疗日胰岛素总量，其中40％～50％分配为基础率，50％～60％分配为餐时胰岛素：基础率6段法分段（基础率总量29.8 U/l，餐时总量36U/l）。
1.血糖监测结果
2.血糖监测发现问题及应对
1）第1天早餐前有低血糖，需要下调对应时间段泵基础率么？观察发现第2天同时段血糖正常，故暂不调该段基础率。
2）早餐后（午餐前）有低血糖报警，及时补充能量；并应调低早餐大剂量。
3）午餐后血糖一直高，但可能是餐前低血糖及补充能量引起，暂时不调大剂量。
4）晚餐在外聚餐，晚8点持续高血糖并报警，追加胰岛素4U。
3.调整思路与办法
1）不同餐间血糖无大波动（不同时间段餐后血糖较下一次餐前相比血糖波动在1.7mmol/L以内），不调基础率。
2）调低早餐大剂量，减去2U胰岛素。
3）午餐前大剂量暂时不调，先解决低血糖问题并多观察一天。
4）晚餐前大剂量暂时不调，加强患者的糖尿病教育，饮食管理很重要。
（二）3C治疗第2日
1.血糖监测结果
2.血糖监测发现问题及应对
1）午餐后到晚餐前，晚餐后到22点间持续高血糖，考虑调高这两段的基础率。
2）午餐前已无低血糖；且午餐及晚餐餐后明显高于餐前（餐后血糖较餐前血糖增幅＞2.8mmol/L），故需调高这两餐的大剂量。
3.调整思路与方法
1）基础率调高：12:00-16:00段从1.1调到1.2；16:00-20:00段从1.4调到1.5。
2）大剂量调整：午餐从12U调高到14U，晚餐从12U调高到14U。
（三）3C治疗第3日
1.血糖监测结果：
总体：血糖控制在3.9-10 mmol/L；3C改单C治疗。
胰岛素泵治疗基本剂量计算方法
STAR3等多个国内外研究结果均可见3C疗法相比胰岛素多针注射+指尖血糖监测疗法能更有效地降糖，同时减少强化降糖期间发生低血糖的风险。3C治疗可以实时血糖监测，除了给出点血糖外还可以真实反映全天的血糖波动图谱，及时有效指导患者饮食和运动，优化血糖管理。相比较MDI（每天多次注射）强化治疗，3C疗法血糖波动减少，降糖更平稳，胰岛素用量更少，血糖更快达标，减少住院周期，节省住院费用，提高患者依从性，在临床中具有重要的应用价值。
下面我就再跟大家谈谈“剑谱”，也就是胰岛素泵治疗的一些基本剂量计算方法。
（一）每日胰岛素剂量的计算
应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定，初始推荐剂量如下：
（1）未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算
根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：
1型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）
2型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）
在使用过程中应根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。
（2）已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算
已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，具体可根据患者血糖控制情况而定，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。
一日总量（单位）＝用泵前胰岛素用量（单位）×（70％～100％）
1）血糖控制良好、无低血糖，用泵前的胰岛素总量×（75％～85％）
2）经常发生低血糖，用泵前的胰岛素总量×70％
3）高血糖、极少低血糖，用泵前的胰岛素总量×100％（上述病例采用了原皮下胰岛素注射总剂量）
（二）剂量分配与调整
（1）基础量和基础输注率
定义：基础量是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以每小时胰岛素用量（U）表示。
每日基础量=全天胰岛素总量×（40％～60％）（平均50％）。
基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。
基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3～6个时间段。往往1型糖尿病较2型糖尿病采用更多分段。
在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。
（2）餐前大剂量
定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。
初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。一般初始胰岛素泵治疗时，总剂量的50％为基础量，50％为餐前大剂量。年轻的患者可采用基础量40％，餐前大剂量60％的方法来分配。
按照三餐1/3、1/3、1/3分配，或者1/5、2/5、2/5分配。特殊情况下根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个体化设定。如医生和患者本人对泵功能熟悉掌握，还可以考虑根据不同进餐种类（碳水化合物食物为主、高脂餐、混合餐等）选取不同的大剂量模式，对于1型糖尿病患者或对胰岛素治疗极为敏感的患者可考虑根据胰岛素敏感指数计算不同进餐量需要的餐时大剂量。
（三）胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整
胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整，必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。除外饮食运动因素所造成的血糖波动，根据餐时血糖波动（增幅＞2.8mmol/L）调整餐时大剂量，根据不同基础率时段血糖波动情况调整对应的胰岛素泵基础率。
剑谱已授，也进行了一次小小的演练，各位内分泌科的同道，让我们用更多的实践来摸索并提高自己的剑法吧！