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高龄衰弱患者一级预防:用还是不用他汀?

近期,加拿大戴尔豪斯大学医学部Laurie Herzig Mallery等人发表于《Cleveland Clinic Journal of Medicine》的一项综述显示,严重衰弱的高龄患者无需使用他汀进行一级预防,而且此类患者中仅少数需要通过他汀进行二级预防。为此,来自克利夫兰诊所的Donald Clark III等人在其社论中对上述综述进行了解读。


随着高龄人群数量的不断增长,这类患者的功能能力和心理敏捷度开始出现广泛的差异。老化本身并不是心血管病患者生理表现的可靠指示因子。衰弱这一概念有助于识别可能发生不良预后的高龄患者。衰弱是患者致残、丧失自理能力、住院和死亡的有效预测因子。在健康状况每况愈下的患者中,医生有必要对衰弱患者的治疗目标进行再评估。


近日,Mallery等人对“预期寿命有限的衰弱患者接受预防性降脂治疗”这一重要话题进行了讨论。对这类患者而言,Mallery等人不推荐通过降脂治疗进行一级预防,仅对例外情况进行二级预防。现在还没有试验评估降脂治疗在衰弱高龄患者中的获益及风险,所以这些推荐是基于对已有文献的分析。Mallery等人认为,对衰弱高龄患者而言,功能能力和生活质量的改善比传统心血管终点更加重要,他们认为现有证据不足以支持多数晚期衰弱患者接受降脂治疗。


1.需要考虑的要点


Mallery等人认为,衰弱高龄患者更可能存在多重病症、多重用药和不良药物反应增加的情况,因此需要特殊关注。Mallery等人反对严重衰弱的高龄患者通过降脂治疗进行一级预防,因为这类患者的短期获益证据并不明显;他们也不推荐患者接受非他汀降脂治疗或因心衰接受他汀治疗。但是,部分争论的焦点仍需要额外的考虑,例如对衰弱定义的不精确、高危患者接受他汀治疗的获益与风险以及共同制定决策的重要性。


2.衰弱的定义


衰弱生物学是重要的研究领域之一,但学界对这一状况没有统一的定义。在心血管病患者中,衰弱的发生率为10%~60%,导致发生率差异如此之大的原因是不同研究所用的评估工具不同。


Mallery等人认为,如果患者因任何身体或认知缺陷而致使日常起居需要协助,则可视为严重衰弱个体。虽然功能依赖可能是衰弱的结果,但是这种泛化的定义没有体现患者的临床特征,例如迟钝、虚弱、身体活动较少、筋疲力尽和无意识的减重。


而且,该定义没有解释衰弱的特点、病因和临床病程。这种定义的异质性使得学界难以形成统一的治疗策略。


3.他汀能使高危衰弱患者获益吗?


二级预防方面,Mallery等人特别强调了一项meta分析。该分析是评估高龄冠心病患者接受他汀治疗的最为综合的研究。研究入选了近20000例进行二级预防的高龄患者;结果显示他汀治疗使患者的全因死亡率降低了22%,冠脉死亡率降低了30%,非致死性心梗、卒中和血运重建的风险降幅甚至更加明显;80岁以上患者的绝对风险降幅更大,需治疗人数更低。整体而言,这些数据明确显示65~82岁的高危患者能够从他汀治疗大幅获益。


Mallery等人认为很多二级预防他汀试验评估了受试者多年之后的结局,所以这些结论并不适用于衰弱患者。由于上述meta分析没有提供患者个体水平的数据,所以不同亚组的获益情况是未知的;推测性结论认为衰弱群体无法获益;但伴随年龄增加出现的预后改善可能与这一概念相悖。基于这些支持高危高龄患者可从他汀获益的证据,部分患者及医生有理由相信他汀治疗的价值,即便是在晚期衰弱患者中。


那我们该如何理解症状、致残、生活质量和短期获益呢?无症状或沉默型心肌梗死与心绞痛、充血性心衰和后续的症状性心肌梗死有关。无视这些终点的重要性可能会直接影响患者的整体健康状况。


SAGE试验评估了他汀治疗对65~85岁冠心病患者缺血负担的影响。结果发现中度和高强度他汀治疗能够明显减少3个月和12个月时的心肌缺血。他汀对患者功能和生活质量的影响还需要通过更多研究来明确,现在作出结论还为时过早。


4.潜在的损伤


Mallery等人引用了大量文章来强调高龄患者服用他汀后可能发生的不良反应,没有入选支持他汀安全性的数据。这值得我们的注意,因为临床实践中很多需要他汀治疗的高龄患者常见治疗不足的情况。


高龄和低身体质量指数是他汀肌痛的风险因素,所以衰弱患者用药时需要密切的监测。当然权衡治疗可能带来的损伤及获益才是最重要的。


Mallery等人没有提及共同制定决策的问题。目前最好的衰弱管理实践指南推荐为每个患者都制定个体化的治疗计划。基于不确定证据的推荐会损害医生和患者之间的关系,所以在无法确定获益和风险的情况下,患者的意愿是治疗决策的基石。


参考文献:Statin therapy in the frail elderly: A nuanced decision.Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 February;84(2):143-145


编译自Statin therapy in the frail elderly: A nuanced decision. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 February;84(2):143-145

 

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