当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

[OCC2017]何奔:房颤综合管理,卒中预防为重中之重

房颤是指规律有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱。数据表明,房颤正在全球流行,估计中国房颤患者超过800万。2017年5月25日,在第十一届东方心脏病学会议(OCC2017)继续教育论坛,上海交通大学医学院附属仁济医院心内科何奔教授讲解了房颤的综合管理,并重点介绍了抗凝治疗以及左心耳封堵的理论基础和循证证据。


报告要点:


卒中是房颤之殇,房颤卒中可以预防

左心耳是房颤卒中之源,抗凝封堵皆可行

抗凝是房颤治疗的重要基石

如无法坚持抗凝,封堵左心耳是明智选择

左心耳封堵正在兴起,安全有效,证据越来越正面

药物、消融和封堵正成为房颤综合治疗的三驾马车


一、房颤综合管理措施概览


房颤治疗的目标是消除房颤,控制症状,预防血栓。具体治疗方法包括以下几个方面:


表1 房颤的综合管理措施


二、抗凝治疗——理想与现实


房颤发生缺血性卒中的风险较高,非瓣膜性房颤是卒中的独立危险因素。房颤所致的脑卒中具有高病死率、高致残率和高复发率的特点。此外,房颤患者发生脑卒中与房颤的类型无关。左心耳是房颤卒中的根源。房颤时血流动力学异常,血液滞留在左心耳,逐渐形成血栓,血栓脱落进入动脉滞留到大脑血管,引起卒中。因此,抗凝治疗对于房颤患者卒中预防至关重要。


图1 房颤管理中药物抗凝的地位


2012 ESC房颤指南指出,使用药物预防血栓首先要平衡卒中风险和出血风险,特别是自发性脑出血的患者,抗凝治疗容易产生严重的并发症,致死或致残。2016 ESC房颤指南推荐:CHA2DS2-VASc评分0分不需要抗凝或抗血小板治疗,≥1分建议口服抗凝药物(男性1分[IIa,B],男性/女性≥2分[I,A])。维生素K抑制剂(华法林)和新型口服抗凝药均为为IA推荐。


表2 2016ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐


然而现实情况是,欧洲有超过50%的患者接受抗凝治疗,而中国只有2.7%(住院患者为9.1%)接受抗凝治疗,并且没有常规接受INR监测。另一项数据显示,38%的CHADS2≥2分、40.7%具有高卒中风险的患者未服用抗凝药。原因是担心胃肠道出血和脑出血。


抗凝治疗存在以下3大问题:(1)出血问题:30%的房颤患者存在高出血风险(如HAS-BLAED≥3分)和抗凝禁忌,每成功预防1例卒中有4.4例患者发生不同程度的出血;(2)依从性问题:不依从或不能长期依从抗凝治疗的比例高;(3)费用问题:新型口服抗凝药长期服用的费用问题。


有没有一种治疗方法,可以有效降低房颤患者的卒中风险,且无需担心用药监测、出血问题?

有没有一种治疗方法,可以一次性解决房颤患者血栓管理问题,无需终身服药?


三、左心耳封堵——从源头防治


左心耳封堵是通过封闭左心耳,防治血栓脱落,达到控制血栓的目的。该技术简单、安全、有效,于2014年获得CFDA认证。


1.理论基础


15%的房颤患者左心耳存在血栓,90%的非瓣膜性房颤的血栓位于左心耳。


房颤时,左房增大,左室射血分数降低,左室舒张功能减退,左房血流减慢、瘀滞。


房颤时左心耳容量和表面积增大,梳状肌绝对和相对量减少,左心耳收缩和舒张功能(E/e’比值)受损,排空速度显著下降。


2.循证证据


图2 左心耳封堵的研究证据


随着术者手术经验的增加,WATCHMAN左心耳封堵的器械植入成功率以达到98.5%,术后45天leakage<5mm的比例超过98%,12个月后停用华法林比例已经超过99%。ASAP早期随访结果显示,华法林禁忌的房颤患者植入WATCHMAN术后双抗治疗安全可行,明显降低卒中风险达77%,进一步前瞻性随机对照研究ASAP TOO正在进行中。


3.指南推荐


2016ESC房颤管理指南中,左心耳封堵与抗凝药放到了并列的位置;左心耳封堵仍然维持了2012版指南的IIb/B推荐级别。主要原因包括:(1)大规模随机多照试验的证据仍然不足;(2)只有WATCHMAN装置的临床试验证据,其他类型封堵器无随机对照试验;(3)Ewolution长期随访的最终结果还没有发布;(4)PROTECT AF试验3.8年研究结果没有公布;(5)迫切需要与NOAC比较的随机对照试验。


图3 房颤患者卒中预防


表3 2016ESC房颤管理指南对左心耳封堵或切除的推荐


更多精彩,请关注>>>2017第十一届东方心脏病学会议专题

 

阅读次数:  

发表评论