当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

[OCC2017]方唯一:如何根据病变选择支架?

上海交通大学附属胸科医院 方唯一


冠脉支架的分类及特性


冠状动脉支架可分为各种金属材料或合金材料的裸支架(金属支架)、支架表面涂有药物的金属支架(药物涂层支架)、在人体内可全部吸收或降解的支架(生物可降解支架)等。随着科技的日益发展,生物可降解支架得到越来越多的关注。


冠脉支架具有生物相容性、柔软性、跟踪性、通过性、可视性、可靠的伸展性能等,可以通过多种指标评价冠脉支架。


不同冠脉病变的支架植入


患者的支架植入应根据个体病情特殊性进行策略选择。对于发病紧急的患者,没有时间全面评估患者病史,无法预测未来可能出现的疾病,可以选择未来可以尽早停抗凝药的支架;对于高龄、高血压患者,其复合风险多:服药依从性差、出血风险高、肿瘤、择期手术、消化道出血,应选择能尽早停药的支架,减少出血风险;对于冠心病合并糖尿病患者,血运重建治疗预后较非糖尿病患者差,再狭窄率高,更需要选择药物支架,紫杉醇药物支架更适合。


急性心肌梗死:急性心肌梗死多数为斑块破裂造成血栓形成,多数为大血管、主干病变造成的大面积缺血,造成高血栓负荷。植入支架尽可能减少聚合物对破裂口的刺激,加快内膜愈合。应选择支撑力强、长期安全、回弹率小的支架,避免因贴壁不良导致再次支架内血栓。急性心肌梗死急诊PCI要求支架未来安全、随时停药,支撑力强。


研究表明,STEMI患者应用第二代的药物涂层支架,远期预后及TLR均优于BMS,支架内血栓发生率有所降低。指南推荐STEMI患者均可选用BMS或2th-DES(Ia)。但残余血栓负荷较重、无法耐受双联抗血小板药物治疗、大血管病变(>3.5mm)、高龄患者(>80岁)的STEMI患者仍宜首选BMS。


ST上抬的急性心梗(STEMI)裸金属支架(BMS)与药物涂层支架(DES)对比


左主干病变:对于无保护左主干病变患者,支架治疗与CABG近期和远期疗效相近,无统计学差异。第二代EES药物涂层支架的远期预后优于第一代药物涂层支架。左主干病变应尽量选用支撑力较强的支架,降低支架结构的弹性回缩率。LMT病变累及LAD或LCX开口,不管是采用Cross Over技术还是双支架技术,宜选用支撑力强的开环支架。


左主干病变除了糖尿病患者以外,EES的再狭窄率低于SES


左主干分叉的PCI:应尽可能选择单支架。RESEARCH研究和T-RESEARCH研究提示单支架和双支架的MACE和TVR无差异,SYNTAX中危以下患者一年结果相似。Palerini等认为,左主干分叉植入双支架后死亡率和MACE均高于孤立的左主干病变,而单支架的死亡和MACE与孤立的左主干病变相当。


冠脉大血管病变:血管段管腔大于3.5mm的病变,再狭窄率相对较低,应当选用支撑能力和扩展性更强的支架,以保证支架的贴壁良好。大血管病变由于再狭窄率较低也可选用裸支架置入,但左主干病变除外。


分叉病变:一旦采用双支架术式,支架侧孔的大小至关重要。考虑双支架技术时,应当选用开环结构支架以提供更大的侧孔便于导丝、球囊和边支支架通过,边支支架应当选用柔软性及通过性更强的支架以便于通过扩张的支架侧孔。


分叉病变支架选择


糖尿病患者:糖尿病患者呈弥漫性病变,合并小血管病变与多支血管病变,再狭窄率高。目前佐他莫司临床研究结果最多,其结果也相对其他支架略好,EES、SES同样也可在糖尿病患者中使用。不推荐在糖尿病患者中使用BMS,再狭窄率高。药物洗脱球囊在糖尿病小血管病变的应用前景备受关注,血管使用小支架,近期效果优于单纯球囊扩张,远期疗效有待更多临床结果。


糖尿病患者TLR,TVR对比


钙化病变:钙化病变往往导致支架膨胀不全和贴壁不良,也易破坏支架结构及表面涂层,因此支架置入前应当充分预扩张或行冠状动脉旋磨,并选用支撑力较强、通过性较好的支架。钙化+迂曲病变,如果长支架通过困难,应当选用短支架置入。


扭曲病变:应当选用外径较小、通过性好、柔软性好的支架,必要时可选用短支架进行重叠。


CTO病变:血管腔内膜结构复杂(纤维化内皮、破碎内膜、血栓组织等),充斥真腔-假腔-真腔等管道,难以判断病变管腔的真实长度。CTO病变中DES优于BMS,病变段全覆盖。


冠脉支架的未来


最理想的新一代支架的设计理念是:在介入术后的一段时间内,支架使血管得到机械性支撑,并借助洗脱出的药物,防治再狭窄。之后支架即缓慢降解,并完全被组织吸收,血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态,由此避免相关的潜在风险。目前,多个公司都在研发完全可降解支架,并取得了可喜的成果。



完全可降解支架


Absorb完全可降解支架采用聚乳酸为支架材料,依维莫司为药物涂层。TCT会议上ABSORB研究结果提示:Absorb支架较Xience支架,MACE发生率相似。Xinsorb支架为我国自主研发,Euro-PCR、CIT上汇报了其前期实验结果良好。Biotronik研发的可降解镁合金支架强度高,但I型DREAM裸支架较BMS及DES的晚期官腔丢失率均要高,II型药物涂层支架正研发中。镁合金支架降解过快,可能造成负性重构及再狭窄(BIOSOLVE 研究)。


完全可降解支架目前仍主要用于A型病变,远期预后仍然有待进一步临床研究所证实,有个例报道用于STEMI及多支病变的患者。我们有理由相信,随着循证医学证据的不断积累和技术的不断改进,相信在不远的将来,完全可降解支架将成为冠脉介入治疗领域中一颗冉冉升起且熠熠生辉的新星。


Xinsorb支架初步取得了较为理想的试验结果


凯德传媒采写


更多精彩,请关注>>>2017第十一届东方心脏病学会议专题

 

阅读次数:  

发表评论