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这些病例,过度依赖“辅助检查”结果你就错了

宁波市第二医院心内科 江隆福


论到判读“辅助检查”(“辅查”)结果,请结合临床,我们先来看1个病例。


46岁,女性,反复发作性心悸10年,伴频繁发作1周入院,门诊两份心电图分别提示“阵发性室上性心动过速”与“频发室上性早搏二联律”,只是早搏形态与室上性心动过速形态极度相似,图发到微信群里,引来各样的诊断,科室医生问我的意见,我说:“结合患者心悸发作无规律性,持续时间为瞬间到数秒钟不等的非持续性临床特征,加上心电图见频发二联律早搏之QRS形态与心动过速发作的QRS形态完全一致,应该考虑为同源性的自律性心动过速与早搏,不太可能是折返性的阵发性室上性心动过速。”在之后的心内电生理检查中证实,患者系左侧近希氏束旁的自律性心动过速与频发早搏。回想这例患者,若单从体表心电图形态上去分析,的确很难做出鉴别,但若结合临床就可以得出大致诊断的验前概率。


随着智能化的发展,现今的心电图机多能做些自动分析,在大大减少心电图医生工作量的同时,也可能因机器的误判而影响到临床诊断,尤其是年轻的心电图医生,若是过于依赖自动诊断,忽略人工测量与分析,再加上临床医生“对辅查的盲目崇拜”,个别情况下就有可能延误患者的诊疗。


近期一名65岁男性,神经科患者,因“频发多形性室性心动过速、心室颤动2天”请心内科医生会诊,2天来患者经反复电击、静注胺碘酮、利多卡因等处理均无效。患者以往无晕厥病史,因帕金森综合征伴肺部感染住神经内科月余,多种抗生素治疗无效后,痰培养分别为“白色假丝酵母菌”与“光滑假丝酵母菌”,根据“药敏”先后选用氟康唑与伏立康唑,分别使用各2周(只是这离体实验室培养的“药敏”,在体内使用起来,却怎么也未能表现出“敏感”来)。在多形性室性心动过速、心室颤动反复发作后多次心电图检查的自动生成报告中,QT间期记录为360〜400ms。会诊医生电话告知后,我的第一反应就是应当自己看看心电图,并手工测量一下QT间期。为什么有这样的第一反应,结合临床:多形性室性心动过速-心室颤动;反复发作“抗心律失常”药物治疗无效;又有较长期使用抗真菌药物史。果然在查看心电图并手工测量后,发现QT间期长达460〜480ms,立刻予临时起搏器植入,以90〜110次/min频率超速起搏心室;结果,多形性室性心动过速-心室颤动未再发作,停用抗真菌药物10天后,QT间期恢复正常,降低起搏频率,自身心率下观察1天无发作,拔出临时起搏器。


以往在诸多辅助检查的结论段,常常会提示“结果请结合临床”。现今不知怎的,报告单末段这一“警示性结语”变得越来越少见。在一些医生的临床实践中,热衷于医学的科学性,片面地认为只有实验室检查的“白纸黑字”才算得上“科学与客观”,临床实践又机械地沉溺于一些背离个体的群体性“研究”数据,拿着个体辅查的“鸡毛”,参照群体研究的结果,当着指导临床实践的“令箭”。


曾几何时,就这一句“辅查请结合临床”,就足以说明辅查这因着“辅”字而来的谦卑,是的,主诉才是临床真正的“主”,才是患者寻医问药的真正原因所在,“主诉导致第一诊断”这是临床医学的铁律。因此,临床需围绕患者主诉症状进行仔细问诊、全面且深入的探寻与分析才更接地气,也远胜于诸多辅助检查所得,并据此归纳出临床诊断的验前概率。然后才是“辅查-结合临床”得出诊断。


诊断阶段如此,治疗阶段更不能脱离“主诉”去自圆其说,尤其是在目前“泛辅查”背景下,一些非主诉相关性的“常规”辅查,一旦获得阳性结果,是否需要干预,则更需要结合临床进行考量,这一非主诉相关阳性辅查的预后意义如何?这一结果与主诉间是否存在间接关系,干预或不干预是否会影响到主诉及主诉所致诊断之预后,如若无预后意义,又与主诉不相干,想必对其干预的必要性就不复存在。


曾经一例56岁女性患者,因肩颈痛就诊骨科,颈椎磁共振成像提示颈椎骨质增生收入骨科拟手术治疗,术前骨科主任仔细询问肩颈痛的部位、范围、性质、诱因、持续时间、加重与缓解因素、伴随症状等临床情况,结合临床,认为患者肩颈痛与颈椎骨质增生相关的可能性极小,患者上楼就痛,持续10min左右,局部无压痛,颈部活动无发作与加重,认为此肩颈痛不排除心绞痛可能,遂请心内科会诊,冠状动脉造影提示前降支近段90%狭窄,支架植入后,症状好转,这是辅查结合临床后的成功案例。另有一例右上腹痛就诊患者,因未将辅查与临床症状间作充分的相关性分析,在腹部超声发现胆囊结石后,临床草率施行胆囊切除术,只是术后右腹痛仍存,进一步胃镜检查,还好胃无大碍,否则怕是胃也不保,请心内科医生会诊,在仔细询问症状的部位、范围、性质、诱因、持续时间、加重与缓解因素、伴随情况之后,凭着劳累易诱发或加重、持续时间5〜10min/次,考虑心绞痛,之后的冠状动脉造影证实为左前降支严重狭窄,支架植入后症状好转,这就是未充分结合临床背景下针对阳性辅查结果干预的灾难性所在。


另外,许多做辅助检查的医生,在发现一些阳性结果后,以为自己抓住了“真凶”,就给患者做一些解释,引起就诊或体检者不必要的心理恐慌,严重者从此背上心理包楸,成为导致神经症的心理阴影。比如说,心电图室医生,在完成动态心电图检查,发现患者频发室性早搏后,不是告诉患者回到就诊医生处,而是说:“你早搏很多,这么多早搏你没有心慌吗?不胸闷吗?你要小心啊,这么多早搏很危险的……”等等。这样的解释,是很容易给患者造成精神负担的,因为你并不了解患者就诊的主诉是什么?你更不清楚他的病史——既往史与现病史。你看到的就是早搏,至于这一早搏的意义,那是临床医生必须在结合临床后的综合评判。


故此,辅查医生应该清楚地知道,解释辅查,必须结合临床,除非你本人就是患者的主管医生,否则你很难做出结合临床的解释,辅查医生的不恰当解释,极易造成或加重患者的心理负担,尤其体检与门诊的阳性发现,解释权归临床医生,这是驳不倒的理。


最后,再语重心长地重申一下,对辅助检查结果的解释,务必请结合临床进行,仔细分析其与主诉症状的相关性,是否有预后意义?是否需要干预,干预会如何?不干预又会怎样?对那些既无预后意义、又无临床价值的“泛辅查”阳性,慎重解释,以免徒增了患者不必要的心理负担。


整理自:江隆福.判读“辅查”结果,请结合临床.中华高血压杂志.2017,25(2):1-11.


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