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2017GINA指南:哮喘的治疗(下)

本文整理自指南第三章的第二部分:症状控制和降低风险的药物疗法和方案————哮喘的药物治疗


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哮喘治疗药物的分类 


与其他治疗慢性病的药物相比,大部分治疗哮喘的药物有较好的治疗率。长期哮喘治疗的药理选择分为以下三个主要类别。


控制药物:主要用于常规维持治疗。这些药物可以减轻气道炎症、控制症状、降低如病情加重和肺功能下降等未来风险。

缓解(救援)药物:这些药物可对突发症状(包括哮喘加重或发作)的所有患者进行紧急救援。对于短期预防运动诱发的支气管收缩也推荐使用。减少并在理想情况下消除救援治疗,是哮喘治疗的重要目标,和哮喘治疗成功的标准。

重症哮喘附加疗法:当患者尽管使用最优化大剂量控制药物(通常是大剂量ICS和LABA),和可变危险因素治疗方法,但症状持续和/或病情加重,此时要考虑这种方法。


初始控制治疗 


为了达到最佳治疗效果,哮喘一经确诊,要尽快启动定期控制治疗,证据表明:

尽早使用低剂量ICS的哮喘患者,相对于症状已存在2~4年再使用的患者,肺功能有更大改善。一项研究表明,症状2~4年后,则需要高剂量的ICS,且肺功能已降低。

有严重发作但未服用ICS的患者,肺功能长期降低情况要比服用ICS患者严重。

对于职业性哮喘患者,尽早解除过敏原接触和尽早治疗可以增加康复概率。


对于成年人和青少年的初始控制治疗推荐方案,所基于的证据和共识。要对患者反应进行评估,一旦病情得以良好控制,需降级治疗。对于长期治疗的阶梯式方法建议见图表3-5。


FENO >50 pp与对ICS短期反应良好相关。但是,尚无研究检测初始低FENO患者撤销ICS的长期安全性。因此,对于诊断或疑似哮喘的患者,FENO不推荐作为撤销ICS的指标。基于目前证据,GINA推荐低剂量ICS治疗大部分哮喘哮喘,即使是有频繁症状的患者,以降低严重急性发作风险。


针对成年人、青少年、6~11岁儿童哮喘治疗调整阶梯式方法


一旦开始哮喘治疗,治疗方案要根据周期评估、治疗调整和患者反应回顾来确定。控制药物要按照阶梯式方法对剂量增加或减少进行调整(图3-5),以达到良好的症状控制,减少急性发作的未来风险、固定气流受限和药物副作用。如果哮喘可以良好控制并维持2~3个月,即可降级治疗,以便找到针对患者最低有效治疗。


使用2~3月的控制治疗后假如患者症状持续存在和(或)加重,在考虑任何升级治疗前,评估和纠正以下常见错误:

吸入器使用错误

依从性差

持续接触家/工作场合里的过敏源,如变应原、烟草烟雾、室内外空气污染、或者β-阻断药物、或某些患者中使用非甾体抗炎药(NSAIDs)

可能激发呼吸道症状的合并症和生活质量不佳

诊断错误


哮喘的阶梯式治疗


图3-5 哮喘的阶梯式治疗


第1步:按需释放吸入器 


首选方案:按需吸入短效β2受体激动剂(SABA)


SABA对于快速缓解哮喘症状是高效的。但是,关于单独应用SABA治疗哮喘的安全性证据并不足,所以应对于偶然持续时间短(每次几个小时)(例如,小于每月两次)的日间症状,同时没有夜间觉醒且肺功能正常的患者可供选择。更频繁的症状,或存在任何恶化的危险因素,如FEV1<80%的个人最佳,或在过去12个月恶化,表明常规控制治疗是必需的。


其他选项 


对于有急性发作风险的患者,应考虑常规低剂量的ICS,加上按需SABA。


其他不推荐使用的常规药物


在成人中,为缓解哮喘症状,吸入抗胆碱能药物,例如异丙托溴铵,口服SABA,或者短效茶碱都可以是潜在的SABA的替代品;然而,这些药物具有比吸入SABA起效慢,并且口服SABA和茶碱的副作用风险较高。


在成人和儿童中,速效的LABA,福莫特罗,与SABA一样有效,但定期或频繁的应用LABA而不用ICS是强烈反对的,因为有急性发作的风险。


第2步:低剂量控制药物加按需缓解药物 


首选方案:常规低剂量ICS加按需SABA 


低剂量使用ICS治疗,能够减少哮喘症状,提高肺功能,改善生活质量,并减少急性加重和哮喘相关的住院或死亡的风险。表3-6列出被视为剂量是低,中,高的不同的ICS产品。


其他可选药物


白三烯受体拮抗剂(LTRA)比ICS效果较差。对于一些不能或不愿使用ICS的患者,以及一些无法耐受ICS副作用的患者,或伴发过敏性鼻炎的患者,它们可能用于最初的控制治疗。


对于以前没有使用控制治疗的成人或青少年患者,联合低剂量ICS/LABA作为初始维持控制治疗与单纯低剂量ICS相比,能够改善症状,改善肺功能。然而,与单独应用ICS相比,这是较昂贵的,并且不能进一步长期减少恶化的风险。


纯粹季节性过敏性哮喘,如与桦树花粉,无间隔的哮喘症状,症状开始时即应立即开始ICS,并且维持至相关的花粉季节结束后四周。


不建议常规使用的药物


缓释茶碱对于哮喘疗效较低,并且在高剂量下,副作用常见,甚至是可以是威胁生命的。色酮类(奈多罗米钠和色甘酸钠)具有较高的安全性,但疗效低。


第3步:一个或两个控制器加上按需缓解药物


首选方案(成人/青少年):联合低剂量ICS/LABA维持治疗加按需SABA或联合低剂量ICS /福莫特罗(布地奈德或倍氯米松)作为维持和缓解治疗。


首选方案(6~11岁儿童):中等剂量ICS加按需SABA。

 

考虑升级之前,检查常见的问题,如不正确吸入技术,依从性差,和环境暴露,并确认该症状是由于哮喘引起的(图表2-4)。


这一步的选项根据年龄的不同而有所差异。对于成年人和青少年,有两个“最佳”第3步选择:联合低剂量ICS/LABA维持治疗与按需SABA作为缓解,低剂量ICS /福莫特罗作为维持和缓解治疗。目前批准的ICS/ LABA组合吸入器的第3步治疗哮喘的包括丙酸氟替卡松/福莫特罗,丙酸氟替卡松/沙美特罗,倍氯米松/福莫特罗,布地奈德/福莫特罗和莫米他松/福莫特罗。维持和缓解方案可以是处方用低剂量倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗。添加LABA到相同剂量的ICS提供了症状和肺功能与降低发作的风险。在高危患者中,ICS/福莫特罗维持和缓解方案能显著减少发作,提供哮喘控制相似水平在相对低剂量的ICS,用固定剂量的ICS/ LABA作为维持治疗或高剂量ICS的,都与按需SABA同用。对于过敏性鼻炎和对房尘螨过敏的成人患者,尽管使用低剂量ICS,但病情仍发作,考虑添加舌下过敏原免疫治疗(SLIT)。


在儿童中,优先选择是增加ICS至中等剂量,而且在这个年龄组,其效果可能与增加的LABA类似或比其更有效。


其他选项 


对于成人和青少年的另一种选择是增加的ICS到中等剂量,但这不如添加LABA有效。其他疗效稍差的选项是低剂量ICS加LTRA或低剂量缓释茶碱。


第4步:两种或多种控制器加上按需缓解药物 


首选方案(成人/青少年):联合低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗,或联合中剂量ICS/LABA加上按需SABA。


首选方案(儿童6~11岁):参考专家评估和建议。 


第4步治疗选择在取决于之前第3步的选择,在加强之前,检查常见问题如不正确吸入技术,依从性差,和环境暴露,并确认症状是因哮喘引起的。


对于6~11岁儿童,如果中等剂量的ICS对于哮喘没有很好的控制,建议儿童应参照专家评估和建议。


其他选项 


噻托溴铵由软雾吸入器可以用作辅助治疗有病情发作史的患者;但不适用于<12岁的儿童。


联合大剂量ICS/ LABA可以考虑用于成年人和青少年,但增加ICS剂量一般提供很小的额外获益,且有增加副作用的风险。高剂量仅在推荐作为实验性应用3~6个月当中等剂量ICS加LABA和/或第三控制器不能良好的哮喘控制。茶碱不应用于儿童。


对于中等或高剂量布地奈德,每日四次的给药剂量可增加疗效,但长期坚持可能是一个问题。对于其他ICS,每日两次给药是合适的(证据D)。成人或青少年的其他选项可以加入到中或高剂量的ICS,但比添加LABA的有效性低,包括LTRA,或低剂量缓释茶碱。


第5步:更高级层次的护理和/或附加治疗


优先选项:考虑专家调查研究和考虑附加治疗


患者症状反复发作或恶化的,尽管技术吸入和良好的依从性根据第4步治疗和其他人选择的控制器已考虑,应转诊至治疗严重哮喘方面的专家。

 

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