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中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊

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来源:中华内科杂志

作者:谢川 吕农华


2015年9月,“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告”(后文简称“京都全球共识”)正式发表于Gut杂志,共识指出:幽门螺杆菌(Hp)胃炎是一种感染性疾病;治疗所有Hp感染者,除非存在抗衡因素[1]。“京都全球共识”的发表在国内一石激起千层浪,引发了我国学者对Hp感染的广泛讨论。“京都全球共识”是否符合中国国情?我国应该如何制订Hp感染处理的策略?


现就大家关心的有关问题谈谈中华医学会消化病学分会Hp学组的认识与观点。


一、Hp感染的根除治疗,获益远大于弊


1994年,美国国立卫生研究院(NIH)发布了第1部Hp相关指南,将消化性溃疡列为Hp的根除指征。此后的20多年,一些重要的国际Hp感染共识相继颁布,随着Hp感染相关疾病谱的拓展,Hp根除指征范围不断扩大,至2015年“京都全球共识”提出治疗所有Hp感染者,除非存在抗衡因素。Hp根除指征从最初的消化性溃疡逐步扩大到“证实有Hp感染”是基于循证医学原则。大量研究证实Hp感染与慢性胃炎的关系完全符合科赫法则,几乎所有Hp感染者均存在组织学上的慢性活动性炎症,一旦感染,不经治疗难以自愈;约10%~15%的Hp感染者可发展为消化性溃疡,约50%可发生胃黏膜萎缩,<1%的Hp感染者将发展为胃癌或黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。Hp感染后结局转归目前尚难以预测,而尽早根除Hp可有效地预防上述疾病的发生。此外,Hp胃炎作为一种有传染性的疾病,根除Hp可有效地减少传染源。


有学者担心根除Hp带来的负面作用,如胃食管反流病(GERD)、食管癌、肥胖、哮喘增加和菌群紊乱等。研究表明,亚洲国家Hp感染率下降与GERD发病率增加呈负相关,西方国家根除Hp却不增加GERD发生风险。导致东西方差异的原因是根除Hp后GERD风险的增加与胃体胃炎的类型密切相关:高酸分泌的十二指肠溃疡表型和胃酸分泌正常的单纯胃炎表型根除Hp均不增加GERD发生的风险,只有低酸分泌的胃癌表型因根除Hp后胃酸恢复正常可能增加GERD发生的风险。亚洲国家胃癌发病率高,胃癌表型的胃炎多见;西方国家胃癌发病率低,胃癌表型的胃炎相对较少。从权衡利弊的角度看,对于胃癌表型的胃炎患者根除Hp,虽然GERD发生的风险增加,但不根除Hp则胃癌的风险增加,两害相权取其轻,应该根除Hp。Hp感染与食管癌的关系也是有些学者担心的。研究结果表明,Hp感染率与食管鳞癌发病率不相关,与食管腺癌发病率存在负相关,但因果关系不明确;我国食管癌近99%为鳞癌,食管腺癌少见甚至罕见。统计显示近30年来我国Hp感染率与食管癌发病率均呈下降趋势,提示在中国Hp不是食管癌的保护因素。有关Hp感染与肥胖的研究,在东西方人群中的结果并不一致,欧美等发达国家Hp感染与超重/肥胖呈负相关,而我国的两项较大样本的研究均报道Hp感染与超重/肥胖呈正相关,这种截然相反的研究结果提示,在目前循证依据不充分时,根除Hp可以不考虑这一“负面影响”。至于Hp感染与过敏性哮喘的关系,目前研究仅发现Hp感染与哮喘存在弱的负相关,但难以证明两者间存在因果关系;且不同的人群、不同的地域研究结果存在较大差异。因此,Hp感染对人类的保护作用目前没有充分的循证医学证据。


根除Hp后是否会引起消化道菌群失调,目前的研究正在进行中。已有的研究表明,Hp是胃内微生态致病菌的一部分,Hp感染可导致胃黏膜炎症、胃酸分泌,进而扰乱胃内微生态,且这种微生态的改变可增加胃癌的易感性。根除Hp可促进胃内微生态恢复平衡。人体和动物试验还表明,应用抗菌药物根除Hp可以改变胃肠道菌群的种类、丰度及组成,但这种影响一般短期内即可恢复。


因此,就现有的循证医学证据出发,根除Hp利大于弊。


二、 规范有效地检测与根除Hp,提高Hp根除率是当务之急


近年来随着抗菌药物耐药率不断增加,标准三联方案在我国大部分地区不再适合作为一线Hp根除方案。2012年我国第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐采用含铋剂的四联方案替代标准三联方案作为根除Hp的首选方案,应尽量选择Hp耐药率低的抗菌药物(如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素)。我国多项根除Hp的临床研究均证实,含铋剂四联方案无论作为初次治疗还是补救治疗,均显示了较高的根除率。


我国共识推荐的铋剂四联方案得到了国际共识的认可。MaastrichtⅤ共识推荐在克拉霉素耐药率>15%的地区,可选择铋剂四联疗法或伴同疗法根除Hp;如克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%,则应首选铋剂四联方案作为一线治疗方案。多伦多共识中亦推荐铋剂四联方案为推荐Hp根除方案之一,且对于前次治疗失败的患者推荐应用14d含铋剂四联疗法进行补救治疗。


但令人遗憾的是,在我国Hp学组对全国100家医院消化科医师进行的问卷调查中,发现我国消化科医师铋剂四联方案应用率较低(33%)、耐药率高的抗菌药物依然被广泛使用(如克拉霉素、甲硝唑),不规范的根除治疗将导致我国Hp耐药率的进一步增加。因此,规范我国Hp感染的临床治疗,重视Hp初次根除的成功率迫在眉睫。


此外,Hp学组呼吁政府或行业的相关部门要加强对我国Hp检测试剂与方法的质量控制与监管,提高Hp检测的准确性,使Hp感染的根除既不错治也不漏治。


三、根除Hp应该作为我国预防胃癌的国策


Hp感染作为体内最常见的一种慢性感染,与胃癌的关系十分密切,在慢性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌这一演变模型中,Hp感染起着先导作用。1993年,一项来自欧洲13个国家的流行病学研究表明,Hp感染率与胃癌发病率呈显著正相关。1994年国际癌症研究机构已将Hp列为Ⅰ类致癌因子。


一项来自我国福建长乐的7.5年随访研究结果表明:胃癌癌前病变发生前根除Hp可有效地降低胃癌发病率,但对已有萎缩/肠化者,根除Hp则不能降低胃癌发病率。另外一项来自山东临朐长达15年的研究也表明:根除Hp可使胃癌发生风险降低约39%。


刚刚发表的Maastricht Ⅴ共识强化了根除Hp对胃癌的预防作用,指出:Hp感染是胃癌发生的最持续的致病因素,根除Hp可降低胃癌进展的风险,环境因素对胃癌的影响弱于Hp感染,在胃癌高发区根除Hp对预防胃癌具有较高的成本效益;推荐对胃癌高发区或胃癌高危人群采用筛查与治疗策略。即将发表的亚太胃癌防治共识是2016年3月在我国西安制定,我国现任和前任中华医学会消化病学与消化内镜分会的主任委员、亚太各国的消化与消化内镜学会首脑参加了会议。该共识指出:Hp感染是胃癌预防最重要的可控因素,在高危人群中筛查和治疗Hp是高效价比的策略。国际癌症研究机构(IARC)抗击胃癌共识报告建议:所有国家应当将胃癌纳入国家癌症控制计划中,国家应进行基于自然人群的Hp筛查及治疗项目的探索。我国的近邻日本于2013年起开始实施消灭胃癌计划,将根除Hp作为胃癌的一级预防,对12~20岁人群进行Hp筛查和治疗;对高风险人群随访监控作为胃癌的二级预防;并将慢性胃炎患者根除Hp治疗纳入医保范畴。日本实施该策略后,预期至2020年其胃癌死亡率可下降约40%。


我国既是Hp高感染区(人群Hp感染率高达50%),又是胃癌的高发区(全球每年新发胃癌病例近半数在中国),根除Hp应该作为我国胃癌的一级预防措施。我国Hp学组认为,基于我国的国情,在自然人群中开展类似于日本的"主动搜寻"筛查Hp目前时机尚不成熟,但在我国的胃癌高发区进行是必要的;在胃癌高发区以外的地区,对Hp感染者建议实施"伺机筛查"和"被动治疗"策略,即在临床诊疗和胃镜检查中要重视Hp检测,对已经检测Hp且检测结果阳性的人群进行规范的Hp根除治疗。


众所周知,胃癌的发生主要与Hp感染、遗传因素和不良生活习惯等有关,遗传因素不能改变,但Hp可以根除,不良生活习惯和方式可以改变。因此,加强宣传,让我国的民众和医务工作者充分认识到根除Hp降低胃癌发生风险是有大量循证依据支持的,有效预防胃癌比早期发现胃癌更重要。资料显示,我国早期胃癌的诊断率仅相当于日本和韩国30年前的水平,现在邻国已经进入有效预防胃癌阶段,如果我们现在还不行动,下一个30年我们将重蹈覆辙。


综上所述,30余年的大量循证医学证据表明,根除Hp的获益远远大于负面效应。在临床实践中应该权衡利弊,不宜过分渲染和夸大根除Hp的负面效应,更不能因噎废食,贻误预防和治疗时机。根据WHO资料,在全球因感染导致癌症的排名中,Hp感染导致的胃癌已从2008年排名第三(仅次于乙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒)上升到2012年的排名第一。为此,中国Hp学组呼吁应该将Hp感染的防治作为我国胃癌预防的国策,由政府牵头组织,建立一个符合中国国情,从Hp感染的预防、检测、筛查到根除治疗的系统工程,相关费用纳入国家医疗保险,造福千秋万代。


文献来源:中华内科杂志,2017,56( 5 ): 327-330.


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