ASTRO指南：一文读懂非小细胞肺癌中SBRT应用决策
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近期，ASTRO建立了专门任务小组，对于立体放射治疗（SBRT）在非小细胞肺癌（NSCLC）中应用的4大关键问题进行文献系统回顾，并将汇总的临床证据及结果在小组间进行讨论和投票形成该指南，于6月12日发表在了Practical Radiation Oncology上，如下该指南的关键结果部分全文。
推荐强度分类
推荐强度分为两类：“强”和“条件限定”。
“强”推荐级别表明任务组成员确定推荐干预措施的受益，明确的权衡了坏处，（对于不推荐的干预措施）反之亦然。
“条件限定”说明该推荐的风险和获益尚存在争议，根据现有的最大程度的循证医学证据做出选择时，大多数小组成员会推荐这一观点，专家临床决策的非循证医学证据分享占有很大比重。
证据质量
临床证据质量分为“高”、“中”、“低”三挡。
“高”：小组成员非常确定真实效果与证据估计的效果十分接近。
“中”：我们比较确定证据估计的效果与临床实践效果接近，但是有较小的可能性与真实世界不符。
“低”：我们对于证据对临床实践的估计作用信心不足。真实世界有部分可能与证据的预估效果不符。
关键问题1：对于T1-2, N0的可手术的NSCLC什么时候适合行SBRT治疗？
观点1A
任何可手术的Ⅰ期NSCLC患者行SBRT治疗均必须经过包括外科医生在内的MDT团队评估后作出决定，以排除学科偏倚。
推荐强度：强；
证据质量：中；
专家共识率：100%。
观点1B
对于具有标准手术风险（手术中死亡率＜1.5%）的Ⅰ期NSCLC患者来说，不推荐SBRT作为手术的替代方案，除非是临床试验需要。
推荐对应用SBRT进行讨论，但是现今仍缺乏SBRT治疗后3年以上的远期生存数据。对于这部分患者来说，在治疗期间纵隔淋巴结切除仍然为推荐治疗，尽管在一些案例中，叶内切除可能为选择的治疗方案。
推荐强度：强
证据质量：高
专家共识率：94%
观点1C
对于“高手术风险”（即不能够耐受手术，但是可以进行叶内切除）的Ⅰ期NSCLC来说，鼓励推荐SBRT作为手术的替代方案。患者应该对SBRT减小了治疗相关风险，但是3年后的结果尚不明确这两个事实均知情。
推荐强度：条件限定
证据质量：中
共识率：94%
关键问题2：对于不能手术的T1-2，N0非小细胞肺癌患者来说SBRT何时应用？
涵盖范围
◆中心型肺癌
◆肿瘤直径＞5cm
◆缺乏病理支持
◆同时多个原发肿瘤
◆既往曾经接受过肺切除手术，现在健侧肺部罹患恶性肿瘤
观点2A
SBRT治疗中心型肺癌较周围型肺癌来讲，存在特异的、有意义的风险。应避免行3次分割方案的SBRT治疗。
推荐级别：强
证据质量：高
专家共识率：94%
观点2B
对于中心型肺癌的SBRT治疗，应该选择4-5次分割方案。照射体积和最大剂量限制应该尽可能最优化，以求较高的安全性。中心型肺癌的SBRT治疗可能带来太大的风险，可以考虑行6-15次的大分割治疗代替SBRT。
推荐强度：条件限定
证据质量：中
专家共识率：94%
观点2C
SBRT对于肿瘤直径＞5cm的患者是可以接受的治疗选择。照射体积和最大剂量限制应该根据安全性的考虑进行最优化。
推荐强度：条件限定
证据质量：低
专家共识率：89%
观点2D
任何可能的时候，在接受SBRT治疗之前也应建议患者获得活检病理的结果支持。
推荐强度：强
证据质量：高
专家共识率：100%
观点2E
对于拒绝行活检或活检风险太大的患者来说，也可以行SBRT治疗。但是在治疗前应开展包含影像科医生的，根据患者的肿瘤、患者状态、环境因素等等因素进行的MDT讨论，达成患者病灶无论从临床还是影像学提示均为恶性可能很大的共识。
推荐强度：强
证据质量：中
专家共识率：100%
观点2F
多原发肺恶性肿瘤（MPLC）与多发肺转移等的鉴别诊断比较困难，应该进行MDT讨论进行评估。
推荐强度：强
证据质量：中
专家共识率：100%
观点2G
PET/CT和脑MRI可以帮助诊断多发转移灶和MPLC。每个患者也应进行浸润性纵隔淋巴结的讨论。
推荐强度：强
证据质量：中
专家共识率：100%
观点2H
对于同时的MPLC来说，可以考虑应用SBRT治疗。相比单发肿瘤的治疗，多发肿瘤的SBRT治疗的局部控制率和毒性与之相仿，但是总生存（OS）数据要差。
推荐强度：条件限定
证据质量：低
专家共识率：94%
观点2I
SBRT对于异时MPLC来说，推荐SBRT作为标准治疗方案。相比于单发肿瘤，其局部控制率、毒性和OS均相仿。
推荐强度：强
证据质量：中
专家共识率：94%
关键问题3：对于早期不可手术的NSCLC，但是对于放疗也是高危患者来说，如何最优化足够治疗剂量和安全性的权衡？
涵盖范围
◆靠近/浸润纵隔气管内膜的病灶（支气管、食管、心脏等等）
◆靠近/浸润胸壁的病灶
观点3A
对于临近支气管树近端的患者来说，SBRT应该给予4-5次分割的方式。物理师应该严格按照剂量限量进行计划制定。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：83%
观点3B
对于临近食管的病灶，由于之前报道过出现的严重食管毒性，物理师应该严格按照限量进行计划制定。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：94%
观点3C
对于临近心脏和心包的病灶，SBRT应该分4-5次分割给予，以减小心脏、心包大血管的毒性。照射野和最大剂量应该严格按照前瞻性试验和文献报道的剂量限制确定，以实现治疗的安全最优化。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：83%
观点3D
对于T1-2侵犯胸壁的患者，SBRT是可选的治疗方案。SBRT治疗后，1-2度的胸壁毒性非常常见，通常保守治疗即能好转。对于临近胸壁的周围型肿瘤，也应该进行关于胸壁毒性的相关讨论。
推荐强度：强
证据质量：高
专家共识率：94%
观点3E
SBRT也可以在侵犯胸壁的T3患者中使用，但是对于与临近胸壁患者的疗效和毒性对比缺乏临床证据支持。
推荐强度：条件限定
证据质量：低
专家共识率：88%
关键问题4：在不可手术的治疗后复发的NSCLC中，SBRT的角色如何？
观点4A
在传统分割放疗后复发的NSCLC，经过选择后的部分患者可以行SBRT进行解救治疗，研究证实其有较好的局部控制和生存数据。
推荐强度：条件限定
证据质量：低
专家共识率：100%
观点4B
对于传统放疗后复发的NSCLC患者，行SBRT之前应对潜在的毒性表示知情（包括致死性毒性）。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：100%
观点4C
对于既往接受传统放疗后复发的NSCLC，应在治疗前根据循证医学证据支持的患者群、肿瘤情况、治疗因素等多方面谨慎选择患者行SBRT治疗。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：94%
观点4D
对于既往接受过SBRT的患者来说，应在治疗前根据循证医学证据支持的患者群、肿瘤情况、治疗因素等多方面谨慎选择患者二次行SBRT治疗。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：100%
观点4E
对于既往叶内切除的患者，应在治疗前根据循证医学证据支持的患者群、肿瘤情况、治疗因素等多方面谨慎选择患者行SBRT治疗。
推荐强度：强
证据质量：低
专家共识率：94%
参考文献：
Videtic, Gregory M.M. et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small cell lung cancer: Executive Summary of an ASTRO Evidence-Based Guideline, Practical Radiation Oncology ,online on June 12, 2017.