PET/CT指导淋巴瘤治疗

作者：任洪涛；审校：鲍慧铮

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PET/CT作为一种全身三维立体成像和代谢显像的非创伤性检查技术，能够更敏感、特异地发现淋巴瘤病灶及判断疗效，尤其是在判别坏死、纤维组织和活性肿瘤方面有着比常规影像学检查更独特的优势，帮助医生及早鉴别出疗效欠佳的患者，对于指导临床进行个体化治疗有着重要的价值。

在淋巴瘤的治疗过程中应用PET/CT，如果PET/CT检测阴性，可以减少化疗疗程或局部不用加放射治疗，从而减少放化疗相关毒性。如果PET/CT检测阳性，则可以及时调整化疗方案。化疗疗程结束后，应用PET/CT检查可以评估治疗的有效性，同时判定肿瘤是否有残留的迹象。

HL、DLBCL对FDG具有稳定的高摄取性，适合采用PET/CT检查进行疗效评价，故目前的研究大多集中在PET/CT指导HL、DLBCL的治疗方面。

一、I-II期霍奇金淋巴瘤

2017年4月在Journal of Clinical Oncology上，发表了一篇基于早期PET-CT进行方案调整的I-II期霍奇金淋巴瘤治疗策略的研究结果[1]。该临床试验中，对照组无论ePET（早期PET）的结果如何，均接受标准CMT（ABVD+INRT）的治疗，而试验组ePET阴性的患者只接受化疗，ePET阳性的患者，治疗方案在两个疗程后更改为加强方案（BEACOPPesc+INRT）。在入组的ePET阳性的患者中，接受标准的ABVD+INRT治疗的方案的患者的5年的无进展生存（PFS）率为77.4%，而接受BEACOPPesc方案+INRT的患者5年的PFS率显著高于ABVD+INRT组，为90.6% 。接受标准的ABVD+INRT治疗的方案的患者的5年的生存 （OS）率为89.3%，而接受BEACOPPesc方案+INRT的患者5年的OS率为96.0% 。实验表明对于ePET的阳性的患者，可以从更高强度的化疗中获益。

二、III-IV期霍奇金淋巴瘤

2016 年公布的ECORTC20012研究中[2]，比较了8周期ABVD和BEACOPP(4+4)方案在高危III或IV期霍奇金淋巴瘤患者的有效性和毒性。结果显示BEACOPP(4+4)方案与ABVD相比，CR率一样，OS未见到显著提高。同年Peter Johnson在NEJM报道[3]，在晚期霍奇金淋巴瘤患者中，BEACOPP方案与ABVD方案相比，可使患者的无进展生存率（PFS）更高，对二者进行直接比较的临床试验显示其总生存率没有显著差异，原因可能是BEACOPP有更高的化疗相关致死率和合并第二肿瘤风险。

2017年第22届欧洲血液年会（EHA），德国霍奇金研究组（GHSG）Peter Borchmann团队报道：2周期eBEACOPP方案化疗后PET/CT评估阴性的晚期HL患者，接受共6-8周期eBEACOPP方案与减少到4个周期eBEACOPP方案对比，有效性无差异。且4周期方案患者耐受性增加，OS有所提高。因此建议在晚期HL患者中行2周期eBEACOPP方案后，由PET/CT阴性确定是否降低整体治疗强度[4]。

三、弥漫大B细胞淋巴瘤

2015年5月，《Blood》杂志发表了一项关于PET/CT在难治/复发弥漫性大B细胞淋巴瘤患者自体移植前检查对预后判断的价值的研究报告[5]，研究者纳入了129位通过PET/CT评估（采用最新的Deauville5分法为标准）提示ST有反应的rel/ref DLBCL患者，这些患者随后都接受了HDT-ASCT治疗。ST后达到Deauville1-3分的患者比Deauville4分的患者有更好的无进展生存（77% vs 49%）和总生存（86% vs 54%）。研究表明，尽管在ST前取得了缓解，Deauville 4分的患者仍需要风险调整的临床研究性治疗方式而不仅仅是HDT-ASCT。

2015年12月我国林桐榆教授ASH上报道了应用PET/CT判断弥漫大B细胞淋巴瘤疗效的前瞻性研究[6]。该研究分别于治疗开始前和第2、4、6个周期化疗结束后评价PET/CT，结果发现在4周期治疗后仍然出现阳性病灶的患者的生存期很差，建议应更换方案。如果这个时候重新活检，除证实残留外，可以进一步通过分子指标制定下一步的个体化治疗方案，提高治愈率。

 2017年6月ASCO年会上，德国高级别非霍奇金淋巴瘤研究组（DSHNHL）报道了OPTIMAL>60研究[7]，研究入组61～80岁的老年DLBCL患者，随机进行该2×2因素设计的分组，即CHOP-14×6周期或CHLIP-14（长春新碱由脂质体长春新碱替代）×6周期联合8剂或12剂的利妥昔单抗，治疗前有大包块（≥7.5cm）的患者6周期PET-CT阳性者接受39.6Gy的放疗，阴性者观察。现已入组的505例患者中187例（38%）患者存在大包块，其中166例患者6周期免疫化疗后行PET-CT检查，80例患者（48%）PET-CT阳性，62例接受放疗，占所有187例有大包块患者的33%，和RICOVER-60试验相比，接受放疗的患者比例减低了42%同时，这些患者的2年无进展生存（PFS）和总生存（OS）分别为79%和88%，和RICOVER-60试验中117例大包块患者75%和78%的结果相当。这项德国高级别非霍奇金淋巴瘤研究组（DSHNHL）的结果提示，通过PET-CT检查的帮助，可明显减少老年DLBCL患者免疫化疗后接受放疗的比例，同时患者的生存不受影响，最终达到减毒不减效的目的。

四、其他类型淋巴瘤

目前有研究表明：FL虽属惰性淋巴瘤，对FDG具有同样稳定的高摄取性，适合采用PET/CT进行诊断及疗效评价，多数学者认为PET/CT在鉴别FL向DLBCL转化方面具有独特优势，但目前用于PET/CT指导FL治疗的临床研究较少。套细胞淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等亚型尽管FDG摄取率高，但由于病例数较少，PET/CT对上述亚型的疗效评价作用还有待进一步证实。其他类型的淋巴瘤如外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母T细胞淋巴瘤，FDG摄取存在差异，尚需进一步的临床研究加以确认。边缘区淋巴瘤、MALT淋巴瘤等，FDG摄取不高且稳定性差，目前不建议使用PET/CT进行疗效评价。

综上所述，PET/CT作为常规疗效评价的手段推荐用于DLBCL、HL以及FL这些FDG高代谢的淋巴瘤亚型。由于不同类型淋巴瘤对FDG摄取存在差异，而PET/CT在淋巴瘤中期疗效评价方面仍处于临床研究阶段，故根据中期PET/CT结果更改治疗方案仍须慎重。

参考文献

1. Andre MP, et al. Early Positron Emission Tomography Response-Adapted Treatment in Stage I and II Hodgkin Lymphoma: Final Results of the Randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol. 2017:JCO2016686394.

2. Patrice Carde et al. Eight Cycles of ABVD Versus Four Cycles of BEACOPP escalated Plus Four Cycles of BEACOPP baseline in Stage III to IV, International Prognostic Score ≥ 3, High-Risk Hodgkin Lymphoma: First Results of the Phase III EORTC 20012 Intergroup Trial. JCO May.

3. Johnson P, et al. Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. 

4. Borchmann P, et al.Treatment reduction in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma and negative interim PET: final results of the international, randomized phase 3 trial hd18 by the German Hodgkin study group. EHA Learning Center. Jun 23, 2017; 181437

5. Sauter CS, et al. Prognostic value of FDG-PET prior to autologous stem cell transplantation for relapsed and refractory diffuse large B-cell lymphoma.Blood. 2015 Apr 16;125(16):2579-81.

6. TongYu L, et al. Predictive Value of Interim 18f-FDG PET-CT Scans on Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with R-CHOP: A Prospective Study.（大会摘要号：1458）

7. Michael P, et al. Radiotherapy to bulky disease PET-negative after immunochemotherapy in elderly DLBCL patients: Results of a planned interim analysis of the first 187 patients with bulky disease treated in the OPTIMAL>60 study of the DSHNHL.(大会摘要号：7506)