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第十四次全国白血病·淋巴瘤会议│蔡真教授:老年MM患者优化治疗

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中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议在哈尔滨盛大召开,在骨髓瘤专场上,来自浙江大学医学院附属第一医院的蔡真教授对老年骨髓瘤的规范化诊治进行了精彩报道, 简要整理如下:



多发性骨髓瘤(MM)多发于老年人群,国外资料显示MM总体发病年龄在69岁左右,国内MM总体发病年龄在65周岁左右。随着诊疗水平的提高,以及患者及家属等对生存质量要求的提高,老年MM患者的治疗仍面临很大挑战。对老年MM患者进行规范化治疗,才能保证获得好的完全缓解。


一、诊治现状及挑战


MM的治疗与白血病类似,从初始的诱导治疗到巩固治疗,随后进行维持治疗,患者才能达到较低的肿瘤负荷,延长复发时间。



在我国,MM的治疗主要分为两个部分:适宜移植和不适宜移植。对于身体状态不适宜移植的老年患者,应先进行初始治疗,随后进行持续治疗,即若初始治疗有效,则继续进行初始方案的治疗;而对于高龄(年龄超过80岁) MM患者,有数据显示治疗反应率63%(不超过65岁的患者为85%),中位PFS和中位OS均较差。


由于高龄患MM患者并发症多,感染、VET、周围神经病变、治疗失败风险高,明确诊断具有挑战性,对于超高龄患者的治疗经验不足,体能状态差和身体需要,对治疗方案耐受程度差,因此这类患者的治疗极具挑战性。


就诊时,应准确识别“CRVB”和老年患者。例如,患者合并高钙血症还是骨髓瘤导致的高钙血症,肾功能不全是本身存在的还是MM药物所致等等。


也有国外资料显示,MM患者首诊不一定是血液科,约50%以上的老年患者均在确诊前耽误约6个月的时间,这使得临床治疗更为棘手。


二、诊疗中需要注意的因素


四项Meta分析显示,年龄75岁、肾功能、3~4级非血液学毒性(心血管事件、感染、胃肠道反应和周围神经病变等)以及不良反应所致的治疗中断均是影响治疗总体疗效的因素。因此,对于老年MM患者,评估系统需要关注这些重要因素,通过对其现状的评估,来制定相应的治疗方案,个性化分层治疗。


研究显示,ECGO及CCI可较好评估超过80岁的MM患者预后,而对于不超过80岁(66~79岁)的患者生存的评估能力不足。2015年,意大利研究者提出使用新方法对老年MM患者进行综合性评价。老年患者体能状态积分系统的建立基于来自3个前瞻性多中心临床试验的初诊患者(869例)的评估,评估指标包括年龄、日常活动能力和合并症。根据多因素COX回归模型,患者分为3组:体能状态良好组(Fit,0分),体能状态弱组(Intermediate Fitness,1分)以及体能状态极差组(Frail,超过2分)。另外,统计学发现,治疗中止率和3~4级非血液学毒性在三组中有所差异,并且OS和PFS等预后指标也有所不同,因此,国际骨髓瘤工作组(IMWG)将体能状态评分系统纳入治疗前的评估,以便于预测患者预后,制定治疗方案以及进行剂量调整等。


三、不同体能状态MM患者的治疗推荐


对于Fit组患者,建议应用全剂量、三联方案,甚至造血干细胞移植等更强化治疗;对于Intermediate Fitness组患者,建议双药联合方案或减低剂量的三药联合;而对于Frail组患者,建议应用减低剂量的双药联合方案。



最近一项2期临床试验探讨了硼替佐米为基础的三药低强度方案对老年初发MM患者的疗效,患者年龄均超过73岁。



该研究得出的结论是:硼替佐米皮下注射/周疗为主的治疗方案对老年体弱患者(超过75岁)具有较好的疗效,且副作用更小;对于老年体弱MM患者,尤其是使用VP方案的MM患者相比,两药方案并不劣于三药方案(无统计学差异),三组方案诱导治疗后使用硼替佐米维持治疗,中位PFS为27.7个月;硼替佐米单药维持治疗能够让这些患者获得较长的PFS,较低的毒副作用,且能降低中断治疗患者的比例。


另有研究探讨了来那度胺治疗初发非移植高龄MM患者的疗效,结果发现9周期的MPR和MP在OS和PFS上均相近;MPR-R与其他方案相比,PFS有所获益,OS无获益。65~75岁年龄组MM患者使用MPR-R方案治疗获得较好的PFS;在超过75岁的MM患者中无显著性差异;来那度胺需要持续使用才能获益。


国内路谨教授等回顾性研究发现,Frail患者ISS Ⅲ期预后最差,非血液学毒性是影响预后的因素之一。



另外,系统评估发现年龄也是影响患者预后的重要因素。伴有合并症的较年轻MM患者,预后也较差。


然而,老年MM患者的治疗并不能单独依据体能状态评估。国外专家建议这类老年MM患者也应进行危险分层治疗。



四、总结


老年MM的治疗目标是获得更深缓解,更长生存;老年MM患者的诊断仍然需要更多的关注,让更多的医生能够了解这种疾病,包括成立MDT团队,帮组患者能够更快地进入血液科进行治疗;单纯年龄大并非降低治疗强度的理由,要根据体能状态评估和危险分层来决定患者的个性化治疗。


注:文中图片均来源自蔡真教授PPT。


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