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第十四次全国白血病淋巴瘤大会│王建祥教授:急性髓系白血病治疗新认识

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中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议在哈尔滨盛大召开,在骨髓移植专场上,来自中国医学科学院血液学研究所的王建祥教授对急性髓系白血病治疗的新认识进行了精彩报道, 对其整理如下:



急性髓系白血病(AML)是一种临床常见的恶性肿瘤,传统化疗方案DA/HA缓解率约60%~70%,为进一步提高患者完全缓解率和长期生存率,我们也进行了对多种方案的研究探讨。


一、增强诱导治疗强度


早期国内研究发现,高三尖杉酯、阿糖胞苷碱联合柔红霉素(HAD方案)治疗AML,缓解率很高。随后根据预后分层,进一步探讨了中剂量与常规剂量的阿糖胞苷的诱导疗效,结果发现中剂量的CR率明显更高,尤其是高危患者,在累积生存率方面也有明显差异。



之后的随机前瞻性研究根据NCCN危险度分层和MRD对上述结果进一步证实,中剂量CR率明显优于常规剂量,在高危患者中和MRD阴性患者中获益更为显著。在生存预后方面,亚组分析显示,中剂量也优于常规剂量。



对于细胞遗传学中危组患者,有研究比较了Allo-SCT与化疗的疗效,结果发现常规剂量化疗与移植的长期生存差异很大,而中剂量化疗与移植之间的长期生存差异较小。


对于中危组患者缓解后的治疗方案,应选择HSCT还是化疗,目前仍存在争议。有研究显示,这类患者缓解后进行HSCT或接受化疗的RFS相当。



二、丰富认识预后因素


根据细胞遗传学,AML分为预后良好组、预后中等组、预后不良组和不详组,中等和不良组的生存预后明显较差。近年发现单体核型是一种预后不良的染色体异常,研究中发现常见的染色体单体有-17、-5、-7、-21、-8和-22等。研究人员分析了单体核型患者和非单体核型患者的生存预后,结果发现单体核型预后极差。另外,国内患者常会检测到t(7;11)(p15;p15),也是一种预后不良的染色体改变。


目前通过二代测序可识别出多种靶向基因改变,这些基因改变可能也会影响患者预后。



有研究探讨了不同危险度分组TP53突变的生存预后情况。结果显示,在预后不良组中,不存在TP53突变的患者与存在TP53突变患者的生存预后相差非常显著,而在预后良好组相差不大。



另外值得关注一个就是secondary-type AML,包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR或STAG2等突变。这类患者的缓解率较低,不足50%,生存预后也非常差。


三、微量残留病的影响


最小残留病变(MRD)也是预后因素之一。有研究探讨了诱导后MRD与疗效之间的关系,结果显示MRD阳性患者的复发风险高于MRD阴性患者,并且生存预后更差。也有研究发现,第一疗程以及第五疗程巩固治疗后MRD阳性者的复发率均高于MRD阴性者,生存预后也较差。因此,建议尽量早期监测MRD。



当前正在开展的临床研究包括比较DA-SDAC和DA-IDAC,即柔红霉素联合阿糖胞苷100mg/m2(d1~7)或柔红霉素联合阿糖胞苷100mg/m2(d1~4 1g/m2,q12h,d5~7)在15~55岁AML患者中的诱导疗效,随后诱导缓解后分为三组:CBF、NPM1mut和其他,并给予大剂量阿糖胞苷(HDAC)或HDAC+西达本胺,HDAC或HDAC+ATRT+ATO以及HDAC治疗。



前期研究发现,西达本胺能抑制AML靶基因转录,抑制细胞增殖,诱导白血病细胞凋亡。初步结果显示,西达本胺可产生显著的CR获益,短期随访显示生存预后也非常可观。



另外,很受关注的一大热点疗法就是CAR-T细胞疗法,如抗CD123 CAR-T细胞疗法已被证实可有效特异地杀灭白血病细胞。


四、结语


随着基因表达谱、全基因组测序等高通量检测技术的应用,精准医疗所强调的个体化治疗已成为可能。在精准危险度分级及完善化疗方案的基础上,除对治疗前、中、后评估(如MRD定量检测)及药物代谢动力学指标和药物代谢遗传学分析外,新的基因靶向治疗及细胞疗法不断被整合入白血病治疗策略中,在提高疗效的同时进一步降低化疗药物毒副反应。


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