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马军教授:2017年成人急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南

编译整理,未经授权,请勿转载。


中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议开幕在即,在今天上午的会前会上,来自哈尔滨血液病肿瘤研究所的马军教授对《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2017年版)》进行了详细介绍。 对报道进行了整理,内容如下:



马教授神采奕奕


2017年3月,中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组组织相关专家制定了《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2017年版)》,其内容涉及主要包括成人急性髓系白血病初诊患者入院检查、诊断以及治疗方法。(指南下载


一、初诊患者入院检查、诊断


1.  病史采集及重要体征


•  年龄

•  此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增殖性肿瘤(MPN)等]

•  是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)

•  有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能等)

•  有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病(CNSL)、皮肤浸润、髓系肉瘤]


2.  实验室检查


•  血常规、血生化、出凝血检查

•  骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)

•  免疫分型

•  细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交(FISH)]

•  分子学检测

•  有意愿行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的患者可以行HLA配型


3.  2017年指南较2011年版对分子学检测进行了细化


•  初级检查:PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1(AML1)、ASXL1基因突变,这些检查是急性髓系白血病(AML)分型和危险度分组的基础。


•  次级检查:IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变(包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2),这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义。


二、诊断、分类


AML的诊断标准参照WHO(2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准,诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。


当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时,即使原始细胞<0.200,也应诊断为AML。


1.  AML不良预后因素,包含以下7个:


•  年龄≥60岁

•  此前有MDS或MPN病史

•  治疗相关性/继发性AML

•  高白细胞计数(WBC≥100×109/L)

•  合并CNSL

•  伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志

•  诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)


2.  AML危险分层


2017年不再区分年龄段,采用统一标准。


(图片来源自指南原文)


注:a这些异常如果发生于预后良好组时,不应作为不良预后标志。DNMT3a、RNA剪接染色质修饰基因突变(SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2),这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)或t(15;17)(q22;q12)时,预后不良。


三、治疗


所有AML患者,可以参加临床研究的情况下,均建议首选参加临床研究。在没有临床研究的情况下,可以参照下述建议进行治疗。


1、年龄<60岁的AML患者


▲  常规诱导缓解及后续监测——标准剂量


常规诱导方案:7+3方案,即标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100~200 mg·m-2·d-1×7 d联合去甲氧柔红霉素12 mg·m-2·d-1×3 d或柔红霉素60~90 mg·m-2·d-1×3 d。

2011版未针对7+3方案进行专门剂量推荐。


▲  常规诱导治疗后监测


停化疗后第7~14天复查骨髓:


a.存在明显的残留白血病细胞(≥10%),可以考虑双诱导治疗,建议方案:中大剂量Ara-C为基础的联合方案:如联合IDA或DNR的方案;FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等;标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物[IDA、DNR、米托蒽醌(Mitox)等];含G-CSF的预激方案(如CAG方案:G-CSF+Ara-C+Acla);等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下)。


b.残留白血病细胞<10%,但无增生低下:可给予双诱导治疗,采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类药物(IDA、DNR或Mitox等);或等待恢复。


c.增生低下,残留白血病细胞<10%:等待恢复。


停化疗后第21~28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规:


a.取得CR,进入缓解后治疗。


b.白血病细胞比例下降不足60%的患者,按诱导治疗失败对待。


c.未取得CR,但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程;也可换二线方案。


d.增生低下,残留白血病细胞<10%时,等待恢复;残留白血病细胞≥10%时,可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案)。


▲  常规诱导缓解及后续监测——中大剂量Ara-C及其他


含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案:


a.蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C:蒽环类药物为3 d用药,剂量同下述化疗药物推荐使用剂量;Ara-C用量为1.0~2.0 g/m2,每12 h 1次,第1、3、5天或第1~5天。


b.含中剂量Ara-C的HAD方案:高三尖杉酯碱(HHT)2 mg·m-2·d-1×7 d,DNR 40 mg·m-2·d-1×3 d,Ara-C前4天为100 mg·m-2·d-1,第5、6、7天为1.0~1.5 g/m2,每12 h 1次。


▲  治疗后监测


停化疗后第7~14天复查骨髓:


a.存在明显的残留白血病细胞(≥10%),可以考虑双诱导治疗,建议方案:中大剂量Ara-C为基础的联合方案、标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物、含G-CSF的预激方案和等待观察。


b.残留白血病细胞<10%,但无增生低下:可给予双诱导治疗,采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类药物;或等待恢复。


c.增生低下,残留白血病细胞<10%:等待恢复。


停化疗后第21~28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规:


a.取得CR,进入缓解后治疗。

b.白血病细胞比例下降不足60%的患者,按诱导治疗失败对待。

c.未取得CR,但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程;也可换二线方案。

d.增生低下,残留白血病细胞<10%时,等待恢复;残留白血病细胞≥10%时,可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案)。


▲  <60岁AML患者CR后的治疗选择


预后良好组:


a.多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C(3 g/m2,每12 h 1次,6个剂量),3~4个疗程,单药应用。


b.其他缓解后治疗方案:中大剂量Ara-C(1~2 g/m2,每12 h 1次,6个剂量)为基础的方案;2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础方案后行自体造血干细胞移植(auto-HSCT);标准剂量化疗后行auto-HSCT。


预后中等组:


a.allo-HSCT

b.多疗程的大剂量Ara-C

c.2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础的巩固治疗后行auto-HSCT。

d.其他巩固治疗方案:中大剂量Ara-C为基础的方案和标准剂量化疗后行auto-HSCT。


预后不良组:


a.尽早行allo-HSCT。

b.无条件移植者予大剂量Ara-C。

c.其他巩固治疗方案:2~3个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗后行auto-HSCT;标准剂量化疗巩固治疗(≥6个疗程)。


2、年龄≥60岁的AML患者


(图片来源自马军教授PPT)


▲  诱导治疗后骨髓情况监测及对策


停化疗后第7~14天复查骨髓:


a.骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(≥10%):等待恢复和按诱导治疗失败对待。

b.残留白血病细胞<10%,但无增生低下:等待恢复。

c.残留白血病细胞<10%且增生低下:等待恢复。


停化疗后第21~28天复查骨髓、血常规:


a.取得CR,进入缓解后治疗。

b.白血病细胞比例下降不足60%的患者,按诱导治疗失败对待。

c.未达CR但白血病细胞比例下降超过60%的患者,可重复原方案1个疗程或更换二线方案。

d.增生低下:残留白血病细胞<10%时,等待恢复;残留白血病细胞≥10%时,按诱导治疗失败对待。


3.  中枢神经系统白血病的预防及治疗


a.诊断时有神经系统症状者:首先应进行CT/MRI检查,除外出血或肿块。


首先应进行CT/MRI检查,除外出血或肿块。


未发现颅内/脊髓肿块者,进行腰穿。脑脊液正常者,予以观察;如果症状持续存在可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者,予以每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次×4~6周。


发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者,建议先行放射治疗;然后鞘注,每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次×4~6周。


b.无神经系统症状,CR后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者。


每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次×4~6周。若患者接受大剂量Ara-C治疗,应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常);也可以配合腰穿、鞘注,至脑脊液恢复正常。


(图片来源自马军教授PPT)


c.无神经系统症状,CR后腰穿筛查脑脊液正常者:


WBC≥40×109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(16)白血病患者,每疗程行1~2次腰穿、鞘注,共4~6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)。其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数;以后出现神经系统症状者应再次腰穿。


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