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[全面解析]结直肠癌的预防、诊断与治疗(下)

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结肠癌的治疗


手术切除


 

左上图为钡灌肠显影图像,其余为2处病灶术中情况,分别为降结肠肿瘤侵犯腹壁和肝曲部肿瘤侵犯胆囊


最主要的结肠癌治疗方法就是通过开腹或腹腔镜对结肠癌的原发灶和淋巴结行手术切除。可切除病灶的可选术式为:


息肉切除术/局部切除(仅限小的T1病灶);

局部或全结肠切除术;


结肠癌系统治疗


 

图示乙状结肠恶性肿瘤的术中镜下图像


NCCN指南推荐,转移性或进展期结肠癌的患者可以考虑行新辅助化疗。对于不可切除或医学判断不能手术的肿瘤,可以行化疗±放疗,序贯手术治疗±术中放疗/化疗。


对于Ⅱ期的结肠癌来说,辅助化疗的潜在价值尚需进一步讨论。


常用的化疗方案包括,但不限于:


奥沙利铂/亚叶酸钙/5-FU(FOLFOX)或FOLFOX+贝伐珠单抗/帕尼单抗/西妥昔单抗,每两周一次;


奥沙利铂/卡培他滨(CapeOx)或CapeOX+贝伐珠单抗,每3周一次;


伊立替康/亚叶酸钙/5-FU(FOLFIRI)或FOLFIRI加贝伐珠单抗/西妥昔单抗/帕尼单抗/阿伯西普/雷莫芦单抗,每2周一次。



直肠癌的治疗


 

图示直肠腺癌腹会阴切除的大体标本,箭头所示肿瘤侵及肌层


直肠癌的管理更为复杂,因为其具有更容易复发,预后更差的特点,需要多学科专家团队的支持才能达到较好的效果。


主要的考虑为手术的目的(治愈性还是姑息),功能性改变的考虑;保肛的意愿;放疗的参与和化疗策略。


手术切除

直肠癌的主要治疗手段也为对原发肿瘤的手术切除。手术方式的选择根据肿瘤的位置和范围及是否具有高危因素(如阳性切缘可能性、淋巴/血管浸润、周围神经浸润、组织学低分化等等)进行选择。



 


术式包括:

对于一些特定的T1肿瘤行息肉切除/局部切除术;

对于临床分期为T1N0的某些病人可以行经肛局部切除/经肛内镜下微创术(TEM,如上图所示);

直肠全系膜低位前切除术;

对于不能保留肛门括约肌的患者,可行直肠全系膜腹会阴联合切除术(永久人工肛门)。


 

图示直肠全系膜腹会阴联合切除术的术中情况


 

通过直肠全系膜低位前切除术获得的直肠腺癌大体标本



直肠癌的放化疗

 

a图:增强CT示升结肠部位可见一可疑肿瘤病灶(向下箭头);结肠旁淋巴结增大,考虑转移;右侧可见肾积水,考虑肿瘤所致。B图箭头示脾曲处可见肿瘤病灶。



NCI指出,对于所有Ⅱ-Ⅲ期直肠癌来说,新辅助放化疗为标准治疗方案,尽管术后放化疗也是一种选择。


对于T3-4,或淋巴结阳性(Ⅱ/Ⅲ期)的患者来说,术后同步放化疗也是标准治疗方案。


常用的推荐同步放化疗方案包括,但不限于:


同步卡培他滨+放疗或5-FU+放疗;

FOLFOX或CapeOx或单药卡培他滨序贯卡培他滨+放疗;

5-FU+放疗序贯FOLFOX或CapeOx,序贯卡培他滨+放疗;

5-FU+放疗或卡培他滨+放疗序贯FOLFOX或CapeOx。



复发和转移疾病


 

黏液腺癌腹膜转移的术中图像



对于转移性结直肠腺癌的管理也需要多学科互相协作。最常见的转移灶为肝、肺和腹膜。结肠癌腹腔内转移的概率较高,而直肠癌有很高的腹外转移率。


而且,病理亚型和腹腔外转移发生率之间也有一定的关系:结直肠腺癌主要向肝脏转移,但是黏液腺癌和银戒细胞瘤通常向腹膜转移。

 

图示阑尾黏液腺癌穿孔


一些特定的黏液腺癌易穿透至腹膜表面;这些病灶通常需要减瘤术+术中热灌注化疗进行控制。


对于局部复发和/或肝脏和/或肺转移的患者来说,应该进行多学科讨论制定决策。对于特定可能治愈的患者来说,可以行手术切除。



下图所示为一名结直肠癌单一肺转移患者经图像引导的调强放疗达到代谢性完全缓解的过程。


 


图A:患者治疗前的PET/CT扫描;图B:放疗剂量分布;图C:放疗后3月复查PET/CT提示完全缓解;图D:6月后复查PET/CT提示未见复发征象,但可见放射性肺纤维化影(白箭头所示)。



预后、预后因素和生存


 

对于任何的结直肠癌患者来说,TNM分期均可提示患者的预后。


预后不良因素还包括:


肠梗阻/穿孔;

血浆CEA水平上升;

具有其它高危特征(阳性切缘、淋巴血管浸润、周围神经浸润、低分化)。


患者生存与疾病分期密切相关。总体来说,结直肠癌患者的5年生存率可达65%以上。


大多数结直肠癌的患者死于远处转移。


患局部疾病并得到控制患者的5年生存率为90.1%,区域疾病为70.8%,转移性疾病为13.1%。


信源: Colorectal Cancer: Prevention, Diagnosis, and Therapeutic Options, medscape.com

 

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