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[全面解析]结直肠癌的预防,诊断及治疗(中)

分期


AJCC的TNM分期已是结直肠癌分期的国际标准。由于相同分期的生存结局相近,结肠和直肠肿瘤的TNM分期相同。


 


肿瘤范围

TNM分期以恶性肿瘤的解剖学侵及范围来确定。

T1肿瘤侵及至粘膜下层;

T2肿瘤从粘膜下层侵及至肌层;

T3肿瘤穿透肌层,但未侵透浆膜层;

T4肿瘤侵犯至浆膜层外(脏层腹膜),或者直接侵犯附近其它的解剖结构或脏器。


TNM分期速记

Ⅰ期的肿瘤包括T1和T2疾病,没有淋巴结转移或远处转移;

Ⅱ期疾病包括T3、T4疾病,没有淋巴结转移或远处转移;

Ⅲ期疾病包括T1-T4疾病,有不同程度的淋巴结受侵;

Ⅳ期疾病为带有远处转移的所有疾病。


筛查

在美国的过去十年,常规的筛查为降低全美结直肠发病和死亡率起到了举足轻重的作用。这主要归功于早期预防、早期探查和早期清除癌前病灶。


 

家族性多发息肉病和结肠癌患者肠镜图像


主要的检测方法为:


高敏感度愈创木脂为基础的粪便潜血试验(FOBT);

粪便免疫化学检测(FIT);

乙状结肠镜和/或结肠镜;

双倍增强的钡灌肠造影检查;

结肠CT成像。


USPSTF推荐

2016年美国预防服务工作组(USPSTF)推荐,50岁至75岁的所有成年人进行结直肠癌筛查。对于76岁-85岁患者来说,应该针对患者身体状况和个人筛查史制定个体化筛查方案。


 

结直肠息肉的切除标本(圆圈及星号所示),小图片为结肠息肉的内镜下图像



ACS和NCCN结直肠癌筛查指南中均推荐,应根据病灶发展为恶性程度的风险进行筛查。


平均风险

两个机构都推荐,平均风险的患者可以在50岁左右进行筛查。平均风险的定义为:没有腺瘤或无蒂锯齿状息肉(SSP)或结直肠癌或IBD的病史,也没有家族结直肠癌病史。


可每年行高敏感度FOBT/FIT检测,或每三年行粪便DNA检测,或每5年应用乙状结肠镜、双倍加强的钡灌肠造影、CT检查,或每10年行肠镜检查。



 

术后两个腺瘤性息肉和浸润性结直肠腺癌的大体标本


增强风险

NCCN推荐,有下列情况之一的即为增强风险人群:

有个人腺瘤,SSP,IBD,结直肠癌病史;

有家族结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史。

(ACS推荐中把IBD放在高危人群的标准中)


在增强风险人群中,推荐应用结肠镜进行筛查。肠镜的间隔和频率视临床发现和是否有结直肠癌家族病史而定。


高风险

两机构均将遗传性/家族综合征的患者列为高风险人群;包括HNPCC综合征、息肉病综合征和Cowden综合征、Li-Fraumeni综合征等等。


在该组中,筛查和监视应根据个人情况而定,但是必须包括基因检测,开始筛查的年龄应更小,结肠镜、乙状结肠镜的检查应该更加频繁。


诊断检查


对于根据临床发现或筛查结果,怀疑患有结直肠癌的患者来说,必须行肠镜检查,对于任何可以病灶进行活检。


 

结直肠腺癌淋巴结的HE染色图像


实验室检查

常规实验室检查包括:

血常规;

电解质;

肝功;

CEA。


推荐新确诊的结直肠癌患者进行微卫星不稳定性检测(MSI)。


 

不同部位的肠癌镜下表现


影像学检查


影像学检查手段包括:


胸部X线;

双倍加强的钡灌肠造影;

胸部、腹部和/或盆腔CT;

腹部和/或盆腔MRI;

经直肠超声内镜;

PET/CT检查(可以不常规推荐)。


 

左图MRI T1加权像所示为乙状结肠与膀胱交界处的乙状结肠癌。实体瘤与瘘相连,呈哑铃状,通过结肠膀胱瘘向膀胱腔内突出(箭头所示)。


右图示钡灌肠造影检查到结肠癌(箭头)肿瘤旁可见多发憩室。


 

CT示巨大软组织包块右侧升结肠,最终病理提示为盲肠腺癌

 

该CT示直肠壁离心式增厚,考虑为直肠癌,未见淋巴结转移及邻近脏器受侵


 

该增强MRI提示直肠肿瘤。


 

A图为直肠癌的镜下图像。B图为超声内镜提示该肿瘤浸润肌层(T2N0)。


 

PET是非常有用的分期和评估结直肠癌的有效手段。联合PET/CT可以早期诊断转移病灶。


图中所示,PET/CT扫描分期评估可见结肠癌原发肿瘤及多个转移灶。


下期为结直肠癌治疗内容,敬请期待。


 

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