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这年头,连糖化血红蛋白也要耍“个性”?

虽然糖化血红蛋白(HbA1c)是评价糖尿病血糖控制水平的公认指标,但控制目标值仍存在争议,各权威组织推荐的血糖控制目标水平也不尽相同,见表1。


表1. 各权威组织推荐的血糖控制目标HbA1c的水平


HbA1c如何“耍个性”?


中华医学会内分泌学分会发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》指出:糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则,即对血糖控制的风险(risk)、获益(benefit)、成本(cost)、效益(effectiveness)和可行性(feasibility)方面进行科学评估,寻找较为合理的平衡。


不止如此,《共识》还针对以下六类人群2型糖尿病HbA1c控制目标提出了具体建议:


1.无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年(<65岁)患者


一般控制目标为:HbA1c<6.5%;


对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者,血糖控制目标值应该尽量使HbA1c<6%;


口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者,HbA1c<7%;


生活方式干预者:HbA1c<6%;


目前不必使用降糖药物的患者,即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物,仅适用生活方式干预血糖控制很好,其目标值应该更严格。


2.已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危患者


糖尿病病史长,已患有CVD或CVD极高危,HbA1c≤7.5%。


因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加,低血糖风险较高,目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。


3.老年糖尿病患者


若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期>15年,应严格控制HbA1c<7%;


若患者合并其他疾病、预期生存期5~15年,可适当放宽HbA1c<8%;


若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预计生存期<5年,控制目标可放宽到HbA1c<9%;


HbA1c较高者,应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。


4.低血糖高危险人群


糖尿病病程>15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者,很难设定其HbA1c的靶目标,最重要的是避免低血糖的发生,也许HbA1c控制在7%~9%是可以接受的。


5.妊娠期高血糖


妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠(妊娠前糖尿病)、妊娠期发现的糖尿病(指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准)和妊娠糖尿病(GDM)三种情况。


对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖目标值HbA1c<6.5%;


如应用胰岛素可适当放宽HbA1c<7%以防止低血糖发生;


不建议HbA1c>8%的患者妊娠,这些患者应首先控制血糖,因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险;


妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制,理想目标值为HbA1c<6%;


毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4 mmol/L,餐后峰值不高于7.1 mmol/L; 


GDM毛细血管血糖餐前<5.3 mmol/L,餐后1小时<7.8 mmol/L或2小时<6.7 mmol/L。


6.其他情况


伴有其他疾病的2型糖尿病:HbA1c<9%;


与2型糖尿病并存的其他疾病比较多,这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识,比如:恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。


若患者预期寿命<5年者,HbA1c不应超过9%;预期寿命更长者,HbA1c可控制在7%左右;


执行治疗方案较困难的情况,如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年、高龄及独居者等,其血糖的控制目标应适当放宽,HbA1c不应超过9%,主要是防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。


HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次。对中国成人2型糖尿病HbA1c目标值的适用人群以HbA1c水平分层,总结见下表。


表2. 中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议


糖化血红蛋白控制目标也要个体化


糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异,有些患者可适当放宽,不要因为过分强调HbA1c达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。


HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次,依据病情、治疗方案的不同结合患者的经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素,制定个体化的降糖策略,达到安全平稳降糖。


参考文献


1.中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华内分泌代谢杂志 , 2014 , 30 (10) :447-498.

2.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识. 中国医学前沿杂志电子版,2011 , 27 (4) :371-374.


 

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