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青春期多囊卵巢综合征诊治共识

作者:全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌组


多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的妇科内分泌疾病,临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。目前认为,对PCOS的诊断应从青春期开始。而对于青春期女性的PCOS,目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同。


为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者,更新知识,并与国际接轨,国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后,结合我国的具体情况,编写了“青春期PCOS的诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识,达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的。


青春期PCOS的诊断


目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。


1.青春期PCOS主要临床特征


月经改变    青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的,但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵,持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。


高雄    患有PCOS的青少年常有多毛症或开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女,痤疮非常普遍,并且可能只是一过性现象,而青春期脂溢性皮炎的研究较少,因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。


超声下卵巢的形态特征   正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO)区别在于:前者卵泡数量6~10个,直径4~10 mm,卵巢基质回声正常,总体积较小;青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡,间质回声增强及体积增大(>10 cm3)。经阴道(有性生活史者)或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。


2.青春期PCOS的诊断标准


对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标,包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大(>10 cm3);同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因、其他引起排卵障碍的疾病。


对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群(例如肥胖、多毛症、月经不调),但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断;即使暂时不符合青春期PCOS诊断,但对相关的临床表现如肥胖、多毛症和月经不调也应予以治疗。


青春期PCOS的治疗


1.调整生活方式


此为一线治疗方法,尤其对于超重(BMI 23~24.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的青春期PCOS患者。


调整生活方式,包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积,从而加剧胰岛素抵抗,过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌,形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此,改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环,改善PCOS的代谢并发症,同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常生长发育为原则。


2.调整月经周期


月经稀发在青春期PCOS患者中最常见,需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。


周期性使用孕激素    青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足,子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生,应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体,但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。


此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14d。具体药物有地屈孕酮(10~20 mg/d,10~14d/月)、微粒化黄体酮(100~200 mg/d,10~14d/月)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d, 10~14d/月)、肌注黄体酮(20 mg/d,3~5d/月)。推荐首选口服制剂。


短效口服避孕药(COC)   适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35,从月经第3~5天开始服用,每日一片,连续应用21d为一周期。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱,应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度,应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。


雌/孕激素序贯治疗     适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重,使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2 mg/d,21~28d/月,后10~14 d加用孕激素。


3.高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗


抗雄激素治疗一般需要3~6月,治疗多毛症至少在6个月以上有效。


短效口服避孕药    低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先,COC通过负反馈调节,抑制内源性促性腺激素分泌;其次, COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成;第三,COC增加血浆性激素结合球蛋白(SHBG)水平,因而降低血中游离雄激素水平;最后,COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。建议COC 作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥Tanner Ⅳ 级),亦可选用COC治疗。


螺内酯    为一种最常用的雄激素受体拮抗剂,主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成,在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg,推荐剂量为100 mg/d,至少使用6月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物,但在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等,也可导致高钾血症,需定期复查血钾。


氟他胺和非那雄胺    氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物,为5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症,但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性,用药有效性和安全性仍存在质疑。


地塞米松   主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS 患者。根据高雄水平,每日口服0.375~0.75 mg(半片~1片),建议定期复查雄激素,及时减量与停药。


物理治疗    青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担,加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点(一般需要6个月以上),患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂,均可有效改善外观,且并不会加重多毛症状。此外,激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。


高胰岛素血症的治疗    二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂,对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量,同时降低较高的雄激素水平。常规用法为500 mg,2~3次/d,治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状,该类症状为剂量依赖性,可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。


社会心理因素的调整    青春期女性具有特殊的社会心理特点,多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响,一些患者会出现焦虑和抑郁,应关注青春期PCOS的心理健康,必要时给予积极治疗及专科处理。


来源:生殖医学杂志2016年9月第25卷第9期

 

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