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降低糖尿病患者心血管风险,时机如何把握?

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众所周知,心血管疾病(CVD)是导致2型糖尿病患者发病率和死亡率较高的主要原因,也是导致糖尿病医疗费用增加的主要因素。


尽管HbA1c水平降低与CVD及死亡风险的降低相关,但HbA1c水平降低如何影响心血管疾病风险尚不清楚。最近了两项研究表明,降低CVD风险的关键环节是“何时”及“如何”降低HbA1c水平。


早期积极治疗能降低心血管疾病风险吗?


一项来自丹麦的观察性队列研究为探究2型糖尿病患者早期二甲双胍治疗中HbA1c水平下降程度与CVD事件或死亡的相关性,研究人员对2000-2012年间二甲双胍作为首次降糖治疗的参与者数据(N=24752,年龄≥30岁)进行了评估。参与者在开始治疗前12个月至少测定一次HbA1c水平并且在开始治疗后2-6个月内再次测定血糖。(Diabetes Care 2017 Jun


关键分析变量为二甲双胍开始治疗后HbA1c水平及开始治疗后HbA1c水平的差异。研究人员利用Cox回归分析对心肌梗死(MI)、卒中或全因死亡率的风险进行了评估。


应该尽量降低血糖水平


约75%的患者达到HbA1c水平<7%且约一半的(54%)患者HbA1c改变至少为1%。将混杂因素校正后,复合结局风险随HbA1c水平升高而增加(表)。


HbA1c与复合结局风险


a.参考值:<6.5%;b.所有风险比统计学意义显著


HbA1c水平变化分析显示,下降程度越大复合结局风险越低,但统计学意义不显著。


二甲双胍之后如何选择?


在另一项研究中,研究人员对英国临床实践研究数据库(CPRD)中10484例65岁及以上的2型糖尿病患者数据进行了分析。参与者一直接受二甲双胍单药治疗并且在2008-2014年间需要加用二线口服降糖药。(Diabetes Obes Metab 2017 May


以下三类药物被认为是二线治疗:磺脲类(SU)药物、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和噻唑烷二酮(TZD)类药物。研究主要结局为首次发生糖尿病相关并发症、MI、卒中或MI/卒中复合结局(主要不良心脏事件;MACE)时间及总的事件发生率。


并非所有治疗方案等效


参与者的平均年龄为73岁,56%为男性。二甲双胍单药治疗失败后,大多数患者(42%)加用SU或转变为SU单药治疗(28%)。加用或转变为DPP-4抑制剂或TZD治疗的患者比例分别为20%和9%。


多变量校正分析显示,与二甲双胍联合SU治疗相比,二甲双胍联合DPP-4抑制剂每1000人-年总MACE事件发生率低39%。


结果分析


先前的研究表明,糖尿病诊断后及HbA1c水平相对较低时尽早开始二甲双胍单药治疗可更有控制血糖并表现良好耐受性。这在SU、二甲双胍联合SU及胰岛素治疗中同样有报道。丹麦的研究显示,尽早达到HbA1c低水平可带来长期获益。


SU类药物由于价格低廉目前仍是降糖治疗的常用选择,但是这类药物的CVD安全性一直备受关注。另外,上述研究并未纳入GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂两类药物的评估。这些药物很有可能优于SU类药物。


总之,改善血糖控制并获得心血管获益的糖尿病治疗时代已经到来,最大限度地利用二甲双胍及新型降糖药物的应用可改善糖尿病的护理。


来源:Reducing CV Risk in Diabetes: 'When' and 'How' Matter.July 19, 2017.Medscape.

 

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