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合并心血管疾病,该如何选择降糖药?最新专家共识这样推荐!

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近日,由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定的《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》发布, 小编整理了该共识的部分内容分享给大家。


糖尿病患者半数死亡与ASCVD相关


2型糖尿病(T2DM)与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)之间关系密切,两者共存可进一步增加心血管事件和死亡的风险,半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。对于大多数2型糖尿病患者,特别是合并ASCVD的患者,应该采取综合管理措施,不仅仅是控制好血糖,要管理好各种心血管危险因素,如下。


生活方式干预


包括健康教育、戒烟限酒、限盐(<6g/d)、合理饮食、规律运动、保持心理平衡等。


降压治疗


对于大多数2型糖尿病合并高血压患者,血压控制目标为<140/80 mmHg;对于年轻、没有并发症、合并蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病(CKD)患者,可将收缩压控制在<130mmHg。


调脂治疗


首要需要干预的靶点是LDL-C,对于没有合并冠心病的2型糖尿病患者控制目标为<2.6mmol/L,合并有冠心病的2型糖尿病患者控制目标为<1.8mmol/L,首选药物是他汀类药物。对于严重高TG血症(空腹TG≥5.7mmol/L)患者,应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗,以预防急性胰腺炎的发生。


抗血小板治疗


对于2型糖尿病合并ASCVD患者,应该常规使用阿司匹林作为二级预防措施,最佳剂量为75~150mg/d;对于阿司匹林过敏或者不耐受的患者,可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。


体重管理


体重控制目标除了体重指数之外还有腰围,同时我们要关注不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异。胰岛素、磺脲类药物(SUs)及噻唑烷二酮类(TZDs)可导致体重增加;二甲双胍可减轻体重,对内脏脂肪的影响尚不明确;胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT-2)抑制剂即可减轻体重,又可减少内脏脂肪。


安全性比疗效更重要


对于合并ASCVD的2型糖尿病患者来说,我们更要关注降糖治疗方案的安全性,因为这类患者一旦发生低血糖还可能诱发心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此,对这类患者来说,降糖治疗的安全性可能比降糖疗效更为重要,应该尽量在避免低血糖的前提下使血糖控制达标。对于具体的降糖目标应该根据个体情况具体制订。


降糖药的心血管安全性评价


2008年,FDA发布了强制性指导意见,要求所有新批准上市的降糖药都必须进行心血管安全性评估。根据目前已有的心血管结局研究(CVOT)可将降糖药的心血管安全性分为获益、中性及其他3大类。


(1)目前有明确心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净及利拉鲁肽,详见表1。


表1 心血管结局获益的降糖药

  注:[1]心血管事件复合终点包含心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病


(2)在2型糖尿病患者中,CVOT证实心血管效应为中性的降糖药物包括罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽,详见表2。


表2 心血管结局影响中性的降糖药

注:[1]包括全因死亡、非致死性心梗、卒中、ACS、冠状动脉或下肢动脉血运重建、踝关节以上的下肢截肢[2]包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中、急性冠脉综合征


(3)此外,一些药物缺少CVOT证据,其心血管安全性证据主要源于针对降糖治疗策略的RCT研究数据或基于针对降糖疗效的多项RCTs的荟萃分析结果,这些药物包括SUs、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂。


另外,目前正在进行CVOT的降糖药包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽(周制剂)、度拉唐肽、阿必鲁肽、达格列净、坎格列净及德谷胰岛素。


总之,对于2型糖尿病患者合并ASCVD患者,应该采取综合管理策略,全面控制高血糖、高血压、血脂异常、超重或肥胖等多重心血管危险因素。在降糖方面,临床医生要充分考虑到降糖药物的疗效与安全性之间的平衡,全面了解常用降糖药的心血管安全性,更好地掌握其应用原则。


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