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痛风急性发作期,怎么选止痛药、何时开始降尿酸治疗?

痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标,缓则治本的原则,痛风同样也要「分期治疗」,如果用药不当,反而会加重病情,有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么,在痛风急性发作期,应该如何正确处理呢?


关节红肿热痛,局部如何处理?在痛风急性发作期,应嘱咐患者尽量减少活动,卧床休息,抬高患肢,采取局部冰敷(或硫酸镁湿敷),这样可以降低温度,缓解红肿和疼痛。此外,外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记,不可在此时进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。对局限于 1~2 个关节的持续痛风发作,为快速有效缓解症状,可关节腔内注射长效甾体类激素(如复方倍他米松或曲安奈德)。


急性发作期,止痛药物该咋选?可供选择的药物有三大类:非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》,痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状,对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱,短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。非甾体类消炎药主张早期和足量,即在发作的头 1~2 天予最大量,待症状得到一定缓解后迅速减至常规量,疗程 4~10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。秋水仙碱是终止发作的特效药,传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg(2 片),以后每 2 h 给予 0.5 mg(2 片)口服,出现下列 3 个指标之一即应停药:①疼痛、炎症明显缓解;②出现恶心、呕吐和腹泻等;③24 小时总量达 6 mg。传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代,后者开始负荷量 1 mg(2 片),1 个小时后用 0.5 mg(1 片),12 小时后再用 0.5 mg(1 片),以后每次 0.5 mg,2~3 次/日。与传统用法相比,疗效不减但副作用更小,病人耐受性较好,尤其是老年人和肾功能较差者。如果前面两种药物效果欠佳,也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2~3 天,之后每 1~2 天减少 5 mg,10~14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。对发作时疼痛严重者,可联合用药,如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」;但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」,因为该方案对胃肠粘膜损害明显,容易导致消化道出血。急性发作期,降尿酸药物的应用时机应如何把握?临床上,有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后,关节疼痛症状非但没有好转,反而较前加重,这是怎么回事呢?原来,痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸,用药后血液中的尿酸降低了,沉积在组织中的尿酸必然向血液转移,刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶,从而诱发急性痛风的发作。正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风,因此,在痛风的急性发作期,应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定,不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物,而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后,才可以加用降尿酸药物,而且一定要注意从小剂量开始,缓慢增加,使血尿酸逐渐平稳下降,避免显著波动。但是,如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作,也不必停用降尿酸药,这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。为了防止疼痛反复,也可以尝试在服用降尿酸药物的同时,配合小剂量的秋水仙碱(如 0.5 mg,qd)或非甾体类消炎药。


如果急性期血尿酸不高,疼痛过后降尿酸药物还用不用?有些痛风患者,在痛风急性发作期,检测血尿酸水平并不高,因此,这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上,某些患者发作期血尿酸之所以不高,是由于疼痛等应激反应,促使肾上腺皮质激素分泌增多,而后者可增加尿酸的排泄。


急性期过后,患者血尿酸往往会明显升高。因此,在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物,把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以<360 mol/L 为目标值,而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者,血尿酸应<300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标,才能从根本上预防痛风反复发作。


 

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