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结缔组织病相关间质性肺病的新进展

一、概况


结缔组织病肺部病变部位包括呼吸道、间质、肺泡、血管、胸膜和膈肌等,不同弥漫性实质肺疾病的组织病理变化不同,常说的“类风湿肺”并非一个精确诊断。


系统性硬化症或类风湿关节炎相关性间质性肺病等的病理虽不同,但并不影响其治疗决策,因此肺活检并非必须,特别是系统性硬化症或类风湿关节炎。


间质性肺病自身抗体亚型与不同肺部受累情况如下:(1) 有特异性结缔组织病症状、间质性肺病和自身免疫血清学阳性——特异性结缔组织病相关性间质性肺病;(2)有提示结缔组织病症状但不特异、间质性肺病和自身免疫性血清学阳性>12个月——未分化结缔组织病;(3)有结缔组织病临床特征和间质性肺病,但自身免疫性血清学阴性——未分类的间质性肺病。影响间质性肺病生存率的是结缔组织病疾病本身而非自身抗体。


二、自身免疫性间质性肺炎的诊断


1.有间质性肺炎(高分辨CT或肺活检); 2.排除其他已知病因 ;3.尚不能诊断某一确定的结缔组织病 ;4.至少在有如下特征中的两点:(1)临床表现:远端手指皮肤裂纹(技工手)、远端指尖皮肤溃疡、炎性关节炎或多关节晨僵≥60min、手掌或指腹的毛细血管扩张症、雷诺现象、不明原因手指浮肿、不明原因手指背侧的固定性皮疹(Gottron征);(2)血清学表现:ANA阳性、RF大于正常2倍、抗CCP、ENA谱、抗PM-Scl,抗MDA-5;(3)形态学表现:非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎等。


三、新型标志物:1.KL-6:KL-6与皮肤硬化程度相关,也是判断严重类风湿关节炎相关间质性肺病的有效生物标志物,并可强力预测间质性肺病死亡率。2.SP-D:与FVC显著相关。3.CC-18:与FVC不相关。4.CXCL-4:Proteome-wide分析发现,CXCL4可以作为系统性硬化症的生物标记物,能预测系统性硬化症的风险和进展,与皮肤和肺的纤维化及肺动脉高压相关。5.类风湿关节炎相关间质性肺病中的自身抗体:RF、抗CCP、MMP7、SP-D。


间质性肺病在类风湿关节炎患者发病率高达30%,而出现临床表现仅有5%~10%;间质性肺病会使类风湿关节炎的死亡率增加10%。类风湿关节炎相关间质性肺病发病的预测因素包括:高龄、男性、吸烟史、自身免疫血清学(RF、抗CCP、Abs)和生物标志物(MMP7、PARC,SP-D)。


四、治疗


所使用的药物包括:激素和静脉环磷酰胺;硫唑嘌呤(回顾性单中心研究发现,大多数患者能很好耐受硫唑嘌呤,2/3的患者肺功能稳定或者改善);霉芬酸脂;利妥昔单抗。根据不同情况,给予不同的处理方式:1.无症状,肺功能正常,CT显示散在分布的少量纤维化: 可不处理。2.慢性间质性肺病伴肺功能受损:(1)系统性硬化症相关性非特异性间质性肺炎:泼尼松/硫唑嘌呤(如果无反应,换为环磷酰胺);(2)类风湿关节炎相关性寻常型间质性肺炎:泼尼松/免疫抑制剂?吡非尼酮超适应症使用?3.急性浸润性肺疾病(主要是多肌炎/皮肌炎和类风湿关节炎):使用高剂量强的松,逐渐减量。4.弥漫性肺泡损伤/急性发作,表现为急性呼吸衰竭: 使用糖皮质激素冲击500-1000mg iv ±环磷酰胺。


目前,系统性硬化症相关间质性肺病采用的治疗主要是基于非对照性和回顾性研究,常用治疗方法是激素+免疫抑制剂。大多数可用的研究数据来自环磷酰胺。硫唑嘌呤可能是有效药物,但无正规的对比研究。霉芬酸脂可能也是有效的,且毒性更小。利妥昔单抗可能成为结缔组织病相关间质性肺病的新疗法。


目前,有学者尝试使用吡非尼酮治疗结缔组织病相关间质性肺病,Khanna D在2015年发表了一项吡非尼酮治疗系统性硬化症相关间质性肺病患者的安全性和耐受性研究,结果发现,系统性硬化症相关间质性肺病患者能很好地耐受吡非尼酮,与霉芬酸脂联合治疗疗效较好,也有很好的耐受性。

 

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