当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

[CHRS2017]李广平:新型III类抗心律失常药物在房颤中的应用

在今年的第十八届中国心律学大会[CHRS 2017]上,来自天津医科大学第二医院、天津心脏病学研究所的李广平教授以“新型III类抗心律失常药物在房颤中的应用”为题做了精彩报告。


整理报道,未经授权,请勿转载。


抗心律失常药物包括Ia类、Ib类、Ic类、II类、III类及IV类药物,此类药物在发挥抗心律失常作用的同时,还具有致心律失常作用。大型临床试验CAST提示,医生应该重新审慎的应用抗心律失常药物,充分考虑抗心律失常药的致心律失常作用;该证据或多或少的限制了I类药物在房颤患者中的应用,尤其是存在器质性心脏病的患者。


随着EMIAT、CAMIAT、GESICA和CHF-STAT等研究的进展,我们发现胺碘酮及β受体阻滞剂可以用于有器质性心脏病和心力衰竭的患者,不增加临床事件,甚至有些获益;其他抗心律失常药则没有获益证据。


一、新型药物


除了典型的胺碘酮以外,III类抗心律失常药物还包括多非利特、决奈达隆、氨巴利特及伊布利特等新一代药物;除III类抗心律失常药以外,索他洛尔、维纳卡兰及雷诺嗪等药物也能发挥类似III类抗心律失常药物的作用。


1.伊布利特


◈ 伊布利特为静注复律药物(1 mg/iv/10 min),观察10min,不中止房颤则给第二剂(1 mg/iv/10 min),体重<60 kg者按0.01 mg//kg/10 miniv,可重复一次;

◈ 对阵发性房颤的转复率可达75%;

◈ 低钾患者使用该药时的尖端扭转型室速(TdP)发生率高于胺碘酮。


2.多非利特


◈ 为口服复律药物;

◈ 剂量按肾功能状态计算



◈ 对阵发性房颤的转复率为75%左右;

TdP发生率为3%左右。


目前FDA已批准多非利特用于房颤的口服药物治疗。


3.决奈达隆


◈ 该药可延长RR及QT间隔;

◈ 该药会增加心动过缓性心律失常的死亡率;

◈ 该药可增加负性肌力作用。


虽然部分指南推荐该药用于房颤的治疗,但其临床应用一直受到很多争议。与胺碘酮相似的是,决奈达隆也是多通道阻滞剂,但其优势在于对甲状腺的影响较小。


4.阿齐利特


◈ 该药是种类似于多非利特或索他洛尔的钾离子通道阻滞剂;

◈ 可阻滞IKr通道,减慢IKs电流,维持房颤患者窦性心律的有效性并不显著。


阵发性房颤药物转复窦律的比较


由此可见,鉴于不同研究的受试人群、房颤时间、房颤负荷的差异,各类研究药物的有效性也出现了广泛的差异。但无论如何,胺碘酮仍是III类抗心律失常药物中的一个代表或是法宝。CTAF研究发现,胺碘酮维持窦律的效果明显优于索他洛尔及普罗帕酮。


5.尼非卡兰


◈ 该药能够选择性阻滞IKr通道;

◈ 在无房颤患者中,尼非卡兰不会影响心房间传导时间(IACT)。


6.维纳卡兰


◈ 该药能够影响动作电位,延长心房有效不应期,频率依赖性减缓传导,对房颤有益;

◈ 目前看来维纳卡兰对室性心律失常也有作用,因此并不是绝对的心房选择性药物。


二、指南回顾


虽然指南不能代表真实的临床治疗情况,但是仍然值得复习。对房颤心室率控制,2010年欧洲指南没有首先推荐胺碘酮,而是首选β受体阻滞剂或地高辛等药物,对心功能不全、血流动力学状态不稳定的患者才使用胺碘酮。


在使用抗心律失常药物控制房颤的时候,指南对三类抗心律失常药物的选择依次是胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。该指南认为胺碘酮可能是最有效的药物;决奈达隆可考虑用于住院患者、非持续性房颤患者、非永久性房颤患者,但不推荐用于III-IV期心功能不全的患者(可用胺碘酮)。指南对胺碘酮的推荐是一线推荐,但是在推荐流程中决奈达隆位于胺碘酮之前。


2012年欧洲指南更新推荐,对于有结构性心脏病的患者,严重患者应静注胺碘酮,中等强度患者可静脉使用伊布利特;无结构性心脏病患者可以使用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮、维纳卡兰等,治疗无效后的最终用药还是胺碘酮。


该版指南对决奈达隆的推荐是I级推荐,认为该药可以用于反复发生房颤的患者。但好景不长,2013年美国指南更新对氟卡尼、多非利特、普罗帕酮给予了I类推荐,但不包括决奈达隆。2014年美国指南推荐,结构性心脏病患者应用决奈达隆无效后可使用胺碘酮,与以往欧洲指南的推荐相似。


2016年欧洲房颤管理指南推荐,应该按照房颤患者左室射血分数是否>40%选择β受体阻滞剂、地高辛或地尔硫卓、维拉帕米、β受体阻滞剂及地高辛治疗,对决奈达隆只字未提;对胺碘酮的推荐也只是限于心衰患者;在房颤患者节律控制中,有冠心病的患者可以选择决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮;无充分结构性心脏病证据的患者可用决奈达隆或索他洛尔;在节律控制中维持窦律时,胺碘酮是第一位的药物,然后才是决奈达隆。


2016年急慢性心衰指南推荐,心衰患者可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯预防房颤;胺碘酮可降低心衰患者的房颤发生率,并用于药物复律和维持窦律;β受体阻滞剂控制症状不佳者可加用胺碘酮;胺碘酮在阵发性房颤患者中可以短期使用,决奈达隆不可用于心衰患者的房颤治疗。


虽然III类抗心律失常药物在房颤中的应用迎来了曙光,但是道路仍然漫长。维纳卡兰及尼非卡兰等新一代药物将来在临床上可能有更多的应用。


专题链接>>>第十八届中国心律学大会

 

阅读次数:  

发表评论