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心脏内发现团块,是血栓、肿瘤还是赘生物?

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69岁女性患有高血压、糖尿病与慢性肾病,因近1个月来呼吸困难加重、下肢水肿和头晕而就诊。2个月以前,该患者被诊断为左卵巢成熟畸胎瘤相关的低分化盆腔附件肉瘤。患者接受了双侧输卵管-卵巢切除术、盆腔与腹主动脉旁淋巴结清除术和网膜切除术治疗。


体检发现患者呼吸急促(每分钟呼吸23次)与双侧足部水肿;颈静脉血管怒张;无肝肿大;实验室检查结果无明显异常。


图1  CT发现了分散的固体肺结节(箭头所示)


胸片检查发现了右肺下叶中有均匀的不透明处及多个结节。无造影剂的CT检查确认了许多分散毛玻璃样肺结节的存在,提示癌转移性疾病(图1)。同样明显的还有心包积液。由于患者患有肾脏疾病,所以未使用造影剂。


图2 二维经胸超声心动图(胸骨旁长轴视角)发现右室流出道有一个强回声团块


医生通过床旁二维经胸超声心动图评估了患者的呼吸急促和肺水肿,结果发现了一个向扩张右心房突起的右室回声团块,几乎完全阻塞了右心室(图2-4)。对三尖瓣的成像并不直观。左心室的大小及功能都正常。


图3 二维经胸超声心动图(心尖4腔视角)提示右心房和右心室中有一个强回声团块


医生认为这个团块是其卵巢癌转移的结果。患者并不太适合手术或化疗,而且不幸的是她很快死于了呼吸衰竭。


图4 二维经胸超声心动图(肋下视角)提示右心房和右心室有强回声团块(箭头所示)


一、心内团块的评估


评估心脏团块的无创方法包括超声心动图、CT和核磁共振(MRI)。超声心动图能够发现心内团块的解剖位置、生长程度及生理影响。虽然监测心肌质量的最初技术经常是经胸超声心动图,但经食道超声心动图的检查结果更好,尤其是团块位于后方时。


1.血栓、肿瘤还是赘生物?


如果检查过程中发现了心内团块,我们需要明确它到底是什么。


血栓  如果造影剂超声心动图提示团块无蒂、心房扩大、心输出量较低、有血液停滞、团块无血管且对溶栓治疗有反应,则它是血栓的可能性最大。如果血栓是固定的,非常靠近腔壁,且对溶栓治疗反应性较差,那么它可能与肿瘤非常的相似。团块附近室壁运动异常、整体运动减少或伴随自身免疫性疾病(例如红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征)也有助于血栓诊断。


肿瘤  心脏中的肿瘤并不常见。现有尸检报告显示原发性心脏肿瘤的发生率约在0.01%至0.1%之间。一般人群的心包、心肌、冠状动脉或大血管转移瘤发生率在0.7%至3.5%之间,在恶性肿瘤患者中的发生率为9.1%。


赘生物  这种病例还应该考虑感染性心内膜炎相关赘生物的情况。细菌、真菌或寄生虫感染均会导致赘生物。赘生物的表观、移动性不规律,附着于瓣膜。左侧瓣膜通常会受累,团块较大可能提示真菌性感染。部分情况下可能需要考虑肺结核相关脓肿。无论在何时,组织诊断都是种令人满意的检查。在自身免疫性疾病患者的团块中可能发现炎症成分。


2.CT与MRI


如果超声心动图不能明确识别团块究竟是肿瘤还是血栓,则钆造影剂能够帮助诊断。在描绘解剖细节时,MRI优于CT,且不涉及辐射。


目前,心脏CT在检测钙化团块中的应用逐渐增加。造影CT会带来少量的造影剂诱导肾病,而且软组织及时间分辨率较低。无造影剂CT能够检测团块并提示团块内的钙化,但是评估肿瘤的血管分布时需要使用造影剂。新一代联合心电门控的CT几乎可与MRI成像媲美,禁用MRI的患者可以选择CT。CT能够提供胸部、肺及血管结构整体评估的额外信息。心脏CT和MRI都有助于精确描述心内大团块的解剖特征,并为术前治疗计划提供有效信息。


二、心脏肿瘤类型


转移瘤  占心脏肿瘤的大多数,常来源于原发性肺癌、乳腺癌、皮肤癌、甲状腺癌及肾癌;


原发性心脏肿瘤  通常是粘液瘤,多为良性,一般发现于心房,附着于卵圆窝。


其他原发性心脏肿瘤包括肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、间皮瘤和横纹肌瘤。


三、心脏肿瘤的治疗


对于原发性和继发性心脏肿瘤而言,无其他器官受累时都应考虑彻底切除。对疑似淋巴瘤病例,应在治疗前进行成像指导的活检。对于难以诊断的病例,使用心内超声心动图或经食道超声心动图指导活检可能是有效的。


很多时候,对心脏团块的检查和管理需要多学科团队来完成,包括内科医生、心脏病医生、心胸外科医生和血管医学专家。根据团块的性质,团队还应包括肿瘤科医生、放射科医生和感染科医生。


因为该例患者有明显的肾脏疾病,所以CT检查时不能使用造影剂。但是,这就无法描绘右心室团块的特征。患者没有进行心脏MRI检查;经食道或心内超声心动图指导的活检也不是合理选择,因为患者的状态很差。


要点总结


对心内团块的鉴别诊断包括血栓、良性或恶性肿瘤以及感染或炎症赘生物。尽管无创性成像测试能够提供鉴别诊断的信息,但最终确诊还需要组织活检信息。管理心内团块的最好方法是多学科团队治疗。


编译自:A large mass in the right ventricle: Tumor or thrombus? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 July;84(7):517-519

 

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