[CHRS2017]盛琴慧：技多不压身，掌握多种宽QRS波心动过速鉴别方法

2017-07-20 BIOVIP.COM 来源：医脉通

宽QRS波心动过速的诊断及鉴别一直是心电图诊断的一个难点。6月29日，在第十八届中国心律学大会（CHRS 2017）的“基层培训系列讲座”，北京大学第一医院盛琴慧教授讲解了宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断。

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一、宽QRS波心动过速的定义、分类及常用鉴别诊断方法

1.定义

宽QRS波心动过速（WCT）是指QRS时限＞120ms、HR＞100bmp的心动过速。

2.分类

WCT包括：（1）室上性心动过速（SVT）伴差传或束支传导阻滞，占15%～20%；（2）室性心动过速（VT），占80%；（3）SVT经房室旁道前传，包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速，占1%～5%。SVT包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦速、房速、房颤、房扑等。

图1

三者引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，延长了心室的整个除极时间，引起QRS波群增宽。

表1 VT和SVT的比较

表1.PNG

VT多见于器质性心脏病患者，而SVT多见于无器质性心脏病患者。少部分VT（特发性VT）主要发生于心脏结构正常的病人，而SVT也可见于器质性心脏病患者。心动过速发作的症状与机制有关，病史中有频繁心动过速者SVT可能性大。研究表明，同一形态的WCT，病史超过3年者大多数为SVT合并差传。但特发性VT例外，特发性VT病人往往有较长的病史，可达数十年。

图2 发作性宽QRS波心动过速，200-220bpm，每次数小时，伴血压下降和胸闷

3.常用鉴别诊断方法

➤Wenllens法：1978年，鉴别室速和室上速伴差传

➤Brugada四步法：1991年，鉴别室速和室上速伴差传

➤Griffith法：1994年，鉴别室上速呈左束支传导阻滞型，将室速作为“默认”诊断

➤Vereckei分布诊断法：2007年，节律规整宽QRS波心动过速的鉴别诊断

二、室速的心电图分析

1.P与QRS波的关系：房室分离、心室夺获、室性融合波

房室分离是鉴别VT与SVT的重要心电图特征。20%～50%的VT存在完全性房室分离，其诊断VT的特异性为100%；15%～20%的VT呈室房文氏传导，30%表现为1：1的室房关系。但由于多种因素影响，从心电图上识别出房室分离的比例却比较低。

房室分离容易在心率慢时出现，平均心率为160次/分；V1导联更容易发现，如果V1导联没有发现室房分离，则可能在QRS振幅较低或接近等电位线的导联发现。

图3 房室分离

心室夺获和室性融合波是诊断VT的另一重要指标，发生率约为5%～10%。发生条件为心室律＜180次/分，无室房逆传，房室结下传功能正常。

图4 心室夺获和室性融合波

图5 心室夺获

图6 室性融合波

注意，SVT伴束支阻滞的WCT，如果出现束支传导阻滞一侧的室性期前收缩，可因两侧心室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波。

2.心动过速的起源及传导方向：QRS电轴极度右偏（无人区电轴）、胸导联QRS波同向性

当出现无人区电轴（-90°～±180°）时，诊断VT的符合率可达100%。国内研究显示，当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联QRS波均为负向波，也称为“肢体导联QRS波同向性”。LBBB型时电轴右偏（+90°～±180°）支持VT；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S＜1，几乎均为VT。