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2017CHEP高血压指南摘译

作者:喜杨 摘译,孙宁玲 审校(北京大学人民医院心脏中心)


自1999年以来,加拿大高血压教育计划(CHEP)专家委员会每年制定以证据为基础的高血压诊断、评估、预防和治疗指南。2017CHEP高血压指南新增了10条建议,修订了3条既往建议,去除了5条既往建议。


2017CHEP血压指南中更新的内容包括:


不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。

已发生大血管靶器官损害或合并存在独立心血管危险因素的患者,平均收缩压≥140mmHg时均应考虑启动降压治疗。

对于舒张压升高的患者(合并或不合并收缩压升高),SPC目前可作为一种起始治疗的选择。

ACEI或血管紧张素受体阻断剂ARB与CCB或利尿剂所组成的联合治疗方案应作为首选。如利尿剂被用于单药治疗,则首选长效制剂。

对于确诊为缺血性心脏病的患者,特别是在合并左心室肥厚的情况下,应避免将舒张压降至≤60mmHg。

出血性脑卒中发病后的第一个24小时内,不建议将收缩压降至<140mmHg。

指南为肌纤维发育不良(FMD)所致的肾血管性高血压提出了筛查、初诊、评估和治疗的建议。


1 高血压的诊断和评估


1.1 正确测量血压


(1)成年患者的每次随访均应由受过专业培训的医护人员进行准确的血压测量,以评价心血管疾病发生风险及评估降压治疗效果(D级)。


(2)推荐采用标准化的检测技术和经过验证的血压测量设备[自动化诊室血压(AOBP)测量、非AOBP测量、家庭血压监测及动态血压监测](D级)。使用经验证的电子(示波法)上臂血压计测量血压,准确度优于听诊法(C级)。


(3)下述4种方法可用于评估血压:①AOBP:AOBP应为诊室血压测量的首选方法。平均收缩压≥135mmHg或平均舒张压≥85mmHg提示血压升高(D级)。②非AOBP:平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg时提示血压升高;收缩压为130~139mmHg和(或)舒张压为85~89mmHg,提示正常高值血压(C级)。③动态血压监测:清醒状态下平均收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg,或24小时平均收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg,可诊断为高血压(C级)。④家庭血压监测:平均收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg,可诊断为高血压(C级)。如果诊室血压测量结果升高,而家庭监测平均血压<135/85mmHg,建议重复进行家庭血压监测以证实平均血压<135/85mmHg,或进行24小时动态血压监测以证实24小时平均血压<130/80mmHg和清醒状态下平均血压<135/85mmHg,此时可诊断为白大衣性高血压(D级)。


1.2 高血压诊断标准和随访建议


(1)首诊时有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压,并需要立即治疗(D级)。对于其他患者,则至少采集同次就诊中2次以上血压值进行判断。若采用AOBP测量,可直接显示血压结果;若采用非AOBP测量,则应舍去第1次读数,将后面的读数取均值作为最终血压结果。


(2)如果第1次访视测得的诊室血压为正常高值,则建议每年随访(C级)。


(3)如果第1次访视的AOBP或非AOBP测量结果升高,应询问患者病史并进行体格检查;如果有临床提示,应在随后的2次随访中进行诊断性检查以寻找有无靶器官损害和相关的心血管危险因素。评估可诱发或加重高血压的外源性因素,并尽可能去除。1个月内应计划进行第2次访视(D级)。


(4)如果第1次访视的AOBP或非AOBP测量的平均收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,则诊断为高血压(D级)。


(5)如果第1次访视的AOBP测量的平均收缩压为135~179mmHg和(或)舒张压为85~109mmHg,或非AOBP测量的平均收缩压为140~179mmHg和(或)舒张压为90~109mmHg,则第2次访视前需进行诊室外血压测量(C级):①动态血压监测是一种推荐的诊室外血压测量方法(D级);②如因患者不能耐受等个人原因或不易操作不能进行动态血压监测,也可将家庭血压监测作为推荐方法(D级);③如果诊室外血压均值未升高,则应诊断为白大衣性高血压,不应启动药物治疗(C级)。


(6)如果第1次访视后,尽管推荐但患者并未进行诊室外血压测量,则可通过进行连续诊室血压测量的访视,并满足以下任意一项即可诊断为高血压:①在第2次访视中,合并大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾脏病[肾小球滤过率<60ml/(min•1.73m2)]患者的非AOBP测量的平均收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(D级);②在第3次访视中,非AOBP测量的平均收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;③在第4次或第5次访视中,非AOBP测量的平均收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。


(7)对于具有提示继发性高血压的临床和(或)实验室征象的患者,应启动有关继发性高血压的检测(D级)。


(8)如果患者在最后一次诊断性访视中未诊断为高血压,也不具有大血管靶器官损害的证据,则应每年进行血压评估(D级)。


(9)对于积极调整健康行为的高血压患者,应每3~6个月随访1次。对于血压较高的患者,需进行较短时间间隔(每1~2个月)的随访(D级)。


(10)接受降压药物治疗的患者应根据血压水平每1个月或每2个月就诊1次,直至连续2次访视的血压水平均低于目标水平(D级)。对于有症状、重度高血压、不耐受降压药物或合并靶器官损害者,需缩短访视间隔(D级)。当达到目标血压时,患者应每隔3~6个月就诊1次(D级)。


1.3 家庭血压监测


(1)家庭血压监测可用于诊断高血压(C级)。


(2)高血压患者应考虑定期进行家庭血压监测,尤其是合并下述疾病或情况的患者:糖尿病(D级);慢性肾脏病(C级);依从性可能欠佳(D级);白大衣效应(C级);诊室血压正常,而家庭监测血压升高(隐匿性高血压)(C级)。


(3)当家庭血压监测提示白大衣性高血压时,应通过重复的家庭血压监测或治疗前的动态血压监测进一步确定(D级)。


(4)应建议患者购买或使用仅适合家庭血压监测的仪器设备(符合医疗器械协会的标准、英国高血压协会最新要求或经国际协议验证的自动血压测量设备)。应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据传输功能的仪器,以增加家庭血压监测报告的可靠性(D级)。


(5)家庭血压监测的收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg,应考虑为血压升高,并与全因死亡风险的增加相关(C级)。


(6)医护人员应确保对在家测量血压的患者进行足够的培训,必要时进行重复培训。患者应能准确测量血压,并对解读其血压记录提供充足的信息(D级)。


(7)家庭血压监测用于评估白大衣性高血压或持续性高血压时,需连续7天进行早晚血压的重复测量。第1天家庭血压值应不予考虑(D级)。


1.4 动态血压监测


(1)动态血压监测可用于诊断高血压(C级)。已接受治疗的患者出现下述情况,怀疑存在诊室诱发的血压升高时,应考虑进行动态血压监测:①尽管接受了适当的长期降压治疗,但血压仍未达标(C级);②提示低血压的症状(C级);③有血压波动的诊室血压记录(D级)。


(2)必须使用已被独立验证的上臂动态血压监测设备(D级)。


(3)患者24小时动态血压监测的平均收缩压≥130mmHg和(或)舒张压≥80mmHg,或清醒时平均收缩压≥135mmHg和(或)舒张压≥85mmHg,应考虑调整治疗方案(D级)。


(4)应根据动态血压监测结果并考虑夜间血压的变化程度,决定处方或停止药物治疗。因夜间血压下降<10%与增加的心血管事件风险相关(C级)。


1.5 高血压患者的总体心血管风险评估


(1)应评估总体心血管风险。多因素风险评估模型可用于更准确地预测个体的总体心血管风险(A级)和更有效地进行降压治疗(D级)。由于加拿大缺乏证明风险评估准确性的数据,因此避免将风险的绝对值用于指导治疗方案的选择(C级)。


(2)可考虑将总体心血管风险告知患者,以提高患者改变危险因素的有效性(B级)。也可考虑使用描述相对风险的类似词语,如“心血管年龄”“血管年龄”或“心脏年龄”,告知患者所处的风险状态(B级)。


2 高血压的预防和治疗


2.1 健康行为管理


(1)体育锻炼:非高血压人群(为了降低发生高血压的可能性)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,建议进行每周4~7天累计30~60分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑车或游泳)(D级);较高强度的运动并非更有效(D级);非高血压人群或1级高血压患者进行阻力或负重训练(如自由举重、固定举重或握力练习)不会对血压产生不利影响(D级)。


(2)减重:①测量所有成年人的身高、体重及腰围,并计算BMI(D级);②推荐保持健康的体重(BMI为18.5~24.9kg/m2,男性腰围<102cm,女性腰围<88cm)用于非高血压的个人预防(C级)和高血压患者降低血压(B级),建议所有超重的高血压患者均应减肥(B级);③减肥应采取科学的方法,包括饮食教育、增加体力活动及行为干预(B级)。


(3)饮酒:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,应限制每天饮酒少于2杯,男性每周饮酒量不超过14个标准杯,女性每周饮酒量不超过9个标准杯(B级)[注:1标准杯相当于13.6g或17.2ml乙醇、或约44ml(1.5oz)的80proof(40%)的烈性酒、或355ml(12oz)的5%啤酒、或148ml(5oz)的12%葡萄酒]。


(4)饮食:建议高血压患者和有增加的进展为高血压风险的正常血压者,饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和胆固醇摄入(B级)。


(5)钠的摄入:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,考虑钠盐的摄入量减少至2000mg/d(5g盐或87mmol钠)(A级)。


(6)钙和镁的摄入:不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压(B级)。


(7)钾的摄入:在不具有高钾血症风险的患者中,增加饮食中的钾摄入量以降低血压(A级)。


(8)压力管理:压力可能导致高血压患者血压升高,因此压力管理应被视为一种干预方法(D级)。当使用放松的方法时,个体化的认知行为干预可能对降压更有效(B级)。


2.2 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证


对于无合并症的高血压患者,不再考虑年龄和衰弱状态对治疗的影响。该修订依据相关证据的提示,即老年高血压患者可以从降压获益而不考虑基线时的衰弱状态。


(1)无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者,平均收缩压≥160mmHg或平均舒张压≥100mmHg应予降压治疗(A级)。


(2)存在大血管靶器官损害或其他心血管疾病独立危险因素时,平均收缩压≥140mmHg(140~160mmHg为B级;>160mmHg为A级;修订的建议)、平均舒张压≥90mmHg(A级)则应强烈建议给予降压治疗。


2.3 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择


2.3.1 成年收缩-舒张期高血压和舒张期高血压的药物治疗适应证


尽管噻嗪型/噻嗪样利尿剂仍是初始治疗的选择,但目前推荐使用长效的噻嗪样利尿剂(如氯噻酮和吲哒帕胺)。现有证据支持使用长效利尿剂以减少心血管事件和降低血压。已有的大量数据均证实SPC可有效减少心血管事件和药物不良反应、控制血压、提高依从性,因此建议将SPC作为一种初始治疗的选择。


(1)初始治疗应使用单药治疗或SPC:①推荐的单药治疗的药物选择:噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A级)[首选长效利尿剂(B级,新建议)]、β受体阻滞剂(年龄<60岁的患者,B级)、ACEI(非黑人患者,B级)、ARB(B级)、长效CCB(B级);②推荐的SPC包括:ACEI联合CCB(A级,新建议)、ARB联合CCB(B级,新建议)、ACEI或ARB联合利尿剂(B级,新建议);③使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C级)。


(2)如使用标准剂量的单药治疗后血压仍未达标,可加用其他降压药物(B级)。加用的药物应从一线药物中选择,可用的选择包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂或CCB联合:ACEI、ARB或β受体阻滞剂(B级:噻嗪型/噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类CCB;C级:二氢吡啶类CCB联合ACEI;D级:其他联合)。慎用非二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂(D级)。不推荐ACEI与ARB联用(A级)。


(3)若2种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用其他降压药物(D级)。


(4)寻找治疗效果差的可能原因(D级)。


(5)α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的高血压患者的一线用药(A级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥60岁无合并症的高血压患者的一线用药(A级);ACEI不推荐作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药(A级)。但是,这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。


2.3.2 单纯收缩期高血压患者的建议


(1)初始治疗应单用噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A级)、长效二氢吡啶类CCB(A级)或ARB(B级)。如发生不良反应,可使用本组的其他药物替代。低钾血症患者应避免单独使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂治疗(C级)。使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C级)。


(2)如使用标准剂量的单药治疗后血压未达标,可加用其他降压药物(B级)。加用的药物应从一线药物中选择(D级)。


(3)如使用2种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用或替换为其他种类的药物(如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类CCB)(D级)。


(4)寻找治疗效果差的可能原因(D级)。


(5)α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药(A级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥60岁单纯收缩期高血压患者的一线用药(A级)。但是,这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。


2.4 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的血管保护治疗


(1)合并3种或以上心血管危险因素(年龄>40岁,A级)或动脉粥样硬化性疾病(不论年龄,A级)的高血压患者,推荐使用他汀类药物治疗。


(2)年龄≥50岁的高血压患者,应考虑使用小剂量阿司匹林治疗(B级)。如果血压未控制则需谨慎(C级)。


(3)应定期了解所有患者的烟草使用情况,医护人员应明确建议患者戒烟(C级)。


(4)应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议(如伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法)(C级)。


(5)对于年龄≥50岁且收缩压≥130mmHg的高危患者,应考虑进行目标收缩压≤120mmHg的强化治疗。通过AOBP测量指导强化治疗。推荐选择合适的患者进行强化治疗,强化治疗在某些高危患者中需谨慎(B级)。


2.5 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标


已有证据提示,老年高血压患者与年轻高血压患者均可从降压中获益。本指南去除了既往指南中关于老年高血压患者的不同降压目标。治疗目标:收缩压<140mmHg(C级),舒张压<90mmHg(A级)。


2.6 合并缺血性心脏病的高血压治疗


2.6.1 合并冠心病的高血压患者的治疗建议


数项大型冠心病患者临床试验的事后分析均提示可能存在J型曲线,血压降至一个特定的最低点以下时,可能与增加的冠状动脉事件发生风险相关。由于舒张期心肌需求增加而冠状动脉灌注降低,这种相关性在合并左心室肥厚的患者中可能最明显。部分结果与其他系统性综述中报道的冠状动脉血流与左心室重量间的相关性结果一致,尤其是合并高血压的患者。


(1)对于大多数合并冠心病的高血压患者,推荐使用ACEI或ARB(A级)。


(2)对于合并冠心病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者,不推荐ACEI和ARB联用(B级)。


(3)对于高危高血压患者,当需要联合用药时,应选择个体化降压药物。在特定的高血压患者中,ACEI和二氢吡啶类CCB联用优于ACEI和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(A级)。


(4)对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路手术史的患者,β受体阻滞剂或CCB可以作为首选治疗药物(B级)。


(5)不推荐使用短效硝苯地平(D级)。


(6)将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时(尤其是单纯收缩期高血压),特别是合并左心室肥厚的患者,舒张压≤60mmHg时应谨慎,因为此时心肌缺血可能会加重(D级,修订的建议)。


2.6.2 近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议


①初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和ACEI(A级)。


②如患者不能耐受ACEI,可以使用ARB(合并左心室收缩功能不全的患者,A级)。


③对于心肌梗死后患者,当β受体阻滞剂禁用或无效时,可以使用CCB。体检或X线胸片提示肺淤血,进而证实存在心力衰竭时,不应使用非二氢吡啶类CCB(D级)。


2.7 合并心力衰竭的高血压治疗


(1)在收缩功能不全的患者中(射血分数<40%),推荐ACEI(A级)和β受体阻滞剂(A级)作为初始治疗。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B型利尿肽或N末端B型利钠肽原水平升高、或纽约心脏病协会分级Ⅱ~Ⅳ级的患者,可加用醛固酮受体拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)(A级)。当在ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂时,建议密切监测高钾血症。如有需要,建议使用其他利尿剂作为辅助治疗(使用噻嗪型/噻嗪样利尿剂控制血压,B级;使用袢利尿剂控制容量,D级)。除考虑控制血压外,除非出现明显的不良反应,否则应将ACEI或ARB的剂量滴定至试验中发现的有效剂量(B级)。


(2)如患者不能耐受ACEI,推荐使用ARB(A级)。


(3)如患者对ACEI或ARB禁忌或不耐受,推荐联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯(B级)。


(4)对于血压未得到控制的高血压患者,可在ACEI或其他降压药物基础上加用ARB(A级)。由于可能出现低血压、高血钾及肾功能恶化等潜在不良反应,所以联用ACEI和ARB时应密切监测上述指标(C级)。其他的治疗药物可能也包括二氢吡啶类CCBs(C级)。


2.8 合并脑卒中的高血压治疗


脑出血后血压常常升高。急性脑出血强化降压试验(INTERACT)-2和急性脑出血抗高血压治疗试验(ATACH)-2的结果证实,自发性脑出血后急性期将收缩压降至<140mmHg无明显获益。


2.8.1 急性缺血性脑卒中的血压管理(自发病开始的72小时)


(1)对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时,不应常规进行高血压治疗(D级)。对于血压极度升高(如收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg),在降压治疗开始的24小时内使血压下降约15%(D级),不超过25%,随后逐渐减少(D级)。避免过度降压,因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生,尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的患者(D级)。应选择合适的药物和给药途径,避免血压急剧下降(D级)。


(2)对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,如果其血压很高(>185/110mmHg),在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗,以降低继发性脑出血的发生风险(B级)。


2.8.2 急性缺血性脑卒中发生后的血压管理


①脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后,应强烈考虑开始降压治疗(A级);


②脑卒中急性期后,推荐将血压降至<140/90mmHg(C级);


③首选ACEI和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(B级);④对于脑卒中患者,不推荐ACEI和ARB联用(B级)。


2.8.3 出血性脑卒中的血压管理(自发病开始的72小时)


在脑出血患者的超急性期(发病24小时内),与目标值<180mmHg相比无益(A级,新建议)且可能有害,因此应避免将收缩压降至<140mmHg。


2.9 合并左心室肥厚的高血压治疗


(1)合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗,以减少后期心血管事件的发生(C级)。


(2)初始降压治疗的选择可能受左心室肥厚的影响(D级)。初始治疗可使用的药物包括ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。不应使用直接动脉血管扩张剂,如米诺地尔或肼苯哒嗪。


2.10 合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗


(1)对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者目标血压<140/90mmHg(B级)。


(2)对于合并蛋白尿性慢性肾脏病(尿蛋白>500mg/24h或白蛋白/肌酐>30mg/mmol)的高血压患者,初始治疗应使用ACEI(A级);如对ACEI不耐受,则使用ARB(B级)。


(3)推荐噻嗪型/噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物(D级)。对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者,袢利尿剂是一种可选的药物(D级)。


(4)在多数情况下,为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗(D级)。


(5)不推荐ACEI和ARB联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的高血压患者(B级)。


2.11 合并肾血管性疾病的高血压治疗


(1)由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行最佳的药物治疗,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压应首选药物治疗(B级)。


(2)对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压、进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者,可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术(D级)。


(3)应建议已确诊为肾动脉FMD的患者就诊于高血压专科医生(D级,新建议)。


(4)对于FMD相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者,应考虑血运重建(D级,新建议)。


(5)推荐对FMD相关的肾动脉狭窄患者进行不包括支架植入术的肾动脉血管成形术。由于有发生围术期夹层的风险,除非有必要,否则不推荐支架植入术。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄、经过2次失败的血管成形术后出现再狭窄的患者,应考虑外科血管重建术(D级,新建议)。


2.12 合并糖尿病的高血压治疗


(1)应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于:收缩压<130mmHg(C级)和舒张压<80mmHg(A级)。如果收缩压高于目标血压20mmHg或舒张压高于目标血压10mmHg,也可考虑联用2种一线药物作为初始治疗(B级)。然而,对于血压大幅度下降或不耐受者应给予关注(如老年患者和合并自主神经病变者)。


(2)对于合并心血管疾病、肾脏病(包括微量白蛋白尿),或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者,推荐ACEI或ARB作为初始治疗(A级)。


(3)对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者,合适的药物选择包括(按英文字母表顺序):ACEI(A级)、ARB(B级)、二氢吡啶类CCB(A级)及噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A级)。


(4)如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压,应使用其他降压药物。对于正在考虑与ACEI联用的患者,二氢吡啶类CCB优于噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A级)。


摘自:喜杨(摘译),孙宁玲(审校).2017加拿大高血压教育计划高血压指南介绍[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(6):19-27.

 

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