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化验单捉妖记之假性肌钙蛋白升高

本文转载自微信公众号“心苑外传”。

作者:周航 赵运涛

肌钙蛋白是心内科医生比较关注的化验指标,肌钙蛋白的升高(至少超过99%参考上限),往往意味着心肌缺血的发生。但是肌钙蛋白的升高可以与心肌缺血划等号吗?结果一定是否定,下面我们将介绍一下假性肌钙蛋白升高。

首先我们先看两篇分别发表于American Journal of Emergency Medicine和Anadolu Kardiyol Derg两篇关于肌钙蛋白假阳性的case report。

病例


Case 1: 18岁女性,因上腹痛伴气短来急诊就诊,化验结果肌钙蛋白(西门子公司生产试剂)测定阳性为0.7ng/ml,但与患者临床症状和正常的心电图表现不符;遂应用另一种肌钙蛋白检测试剂(贝克曼公司生产)重复测量,结果阴性为<0.04ng/ml。两种检测方法肌钙蛋白的结果不一,遂再测应用西门子公司生产的试剂进行测量,但此次加入嗜异性抗体阻滞剂,结果肌钙蛋白检测变为阴性,值为0.05ng/ml。最终考虑此次为嗜异性抗体导致的肌钙蛋白假阳性升高。

Case 2: 56岁男性,因消化不良伴上腹痛来急诊就诊,体格检查有上腹部压痛。患者无动物及疫苗接触史。化验检查肌钙蛋白升高0.5ng/ml,类风湿因子阳性。心电图、心脏超声及冠脉造影未见任何异常。1个月后复查肌钙蛋白水平仍升高为0.6 ng/ml,且类风湿因子仍为阳性。最后应用聚乙二醇分子沉淀免疫复合物后,再次检测肌钙蛋白为阴性。由于患者无动物及疫苗接触史,且类风湿因子为阳性,最终推测为类风湿因子导致的肌钙蛋白假阳性升高。

以上两个病例均为肌钙蛋白假阳性升高的病例,分别由异嗜性抗体和类风湿因子导致的假阳性,具体这两种因素如何导致肌钙蛋白检测假阳性,或其他可导致肌钙蛋白假阳性的因素,我们接下来将进行详细介绍。


首先我们看一下肌钙蛋白实验室检测方法。


肌钙蛋白实验室检测方法


肌钙蛋白检测主要用化学发光法(图1),此方法为夹心法(肌钙蛋白为内层的馅,抗体1及抗体2为上下的饼干层),将与碱性磷酸酶结合的单克隆抗cTnI抗体与样本加入到反映容器内。一段时间后,再加入包被有抗cTnI单克隆抗体的顺磁性微粒。其中与碱性磷酸酶结合的cTnI抗体与包被有顺磁性微粒的抗cTnI抗体分别与TnI不同的位点结合。经过冲洗阶段,结合在磁性微粒上的复合物被磁场吸住,最终保留于反应管内。加入发光底物,在碱性磷酸酶的催化作用下,产生发光效应。通过测定其发光强度,检测肌钙蛋白的浓度。



图1


影响肌钙蛋白检测,出现肌钙蛋白假阳性的干扰因素

1.嗜异性抗体:一些人在接触某些动物或动物产品后,由于细菌、病毒成分或不明原因,可导致机体产生抗动物嗜异性抗体。由于实验中的抗肌钙蛋白抗体为动物源性的,这些人体产生的干扰抗体可与抗肌钙蛋白抗体结合形成夹心复合物,进而导致在肌钙蛋白缺如的时候也可以模拟肌钙蛋白的作用,最终导致发光效应,而出现肌钙蛋白假阳性(图2)。因此经常与动物接触或使用过免疫球蛋白进行免疫治疗或诊断的患者,可出现肌钙蛋白假阳性。其中嗜异性抗体为最常见的影响因素,当怀疑嗜异性抗体引起的肌钙蛋白假阳性时,可应用嗜异性抗体阻滞剂排除match嗜异性抗体的影响,进行重复测量。



图2


2.碱性磷酸酶:当内源性碱性磷酸酶增高的时候,在冲洗阶段,碱性磷酸酶未被冲洗干净,而导致加入发光底物后,未被冲洗掉的碱性磷酸酶催化发光底物反应,而导致发光强度增强,出现肌钙蛋白假阳性。肝胆疾病如阻塞性黄疸、病毒性肝炎或肝硬化、胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等均可以导致碱性磷酸酶升高;一些骨病或甲状旁腺功能亢进也可以导致碱性磷酸酶升高,进而影响TnI的测定。

3.类风湿因子:类风湿因子是针对免疫球蛋白G的自身抗体,其对肌钙蛋白测定的影响类似于嗜异性抗体,可以导致肌钙蛋白的假阳性升高。据报道约1%肌钙蛋白升高的患者是单纯地由于类风湿因子升高导致的。上面第二个病例因患者无动物及疫苗接触史,因此排除了嗜异性抗体的影响,而考虑类风湿因子对肌钙蛋白测定的影响。

因此在结缔组织病的患者可出现肌钙蛋白的假阳性升高。当我们怀疑类风湿因子引起肌钙蛋白假阳性时,我们可应用抗类风湿因子抗体阻滞类风湿因子作用,再进行测量。

4.纤维蛋白:由于血凝块中的纤维蛋白可结合一些非特异性抗体,或可结合碱性磷酸酶,最终导致肌钙蛋白假阳性。因此,血浆检测肌钙蛋白可出现假阳性升高。

5.其他因素:标本溶血、巨肌钙蛋白免疫复合物形成等因素均可导致肌钙蛋白假阳性。

可以引起肌钙蛋白升高的疾病



小结

从以上我们可以看出,不仅心肌缺血可以引起TnI的升高,多种疾病可以引起TnI的升高。因此,我们在临床工作中不要将TnI 的升高认为是心肌缺血,首先要排除实验室的干扰,且综合患者的临床特点分析TnI升高的原因。尤其在诊断心肌梗死的时候一定要结合肌钙蛋白的升高(至少超过99%参考上限),并至少伴有以下临床症状:缺血症状;新发的缺血心电图改变;病理性Q波形成;影像学显示新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;冠造或尸检证实冠脉内有血栓,才可以诊断。 由于真正的肌钙蛋白升高往往预示着预后不佳,因此当患者排除肌钙蛋白假阳性升高后,一定要寻找肌钙蛋白升高的真正病因进行治疗。

并且当出现肌钙蛋白升高怀疑患者是否有心肌梗死发生时,可按以下步骤进行:




参考文献:


1.Dasgupta, A., et al., Effect of elevated concentration of alkaline phosphatase on cardiac troponin I assays. J Clin Lab Anal, 2001. 15(4): p. 175-7.
2.Aykan, A.C., C.Y. Karabay, and M. Rasulzada, Increased level of cardiac troponin-I due to rheumatoid factor positivity in a healthy patient with normal coronary arteries. Anadolu Kardiyol Derg, 2012. 12(8): p. 700-1.
3.Banerjee, S., M.W. Linder, and I. Singer, False-positive troponin I in a patient with acute cholecystitis and positive rheumatoid factor assay. Cardiology, 2001. 95(3): p. 170-1.
4.Lippi, G., et al., A false positive case of cardiac troponin I identified with CK-MB reflex testing. Int J Cardiol, 2014. 176(1): p. e3-4.
5.McNeil, A., The trouble with Troponin. Heart Lung Circ, 2007. 16 Suppl 3: p. S13-6.
6.Vafaie, M., et al., Analytically false or true positive elevations of high sensitivity cardiac troponin: a systematic approach. Heart, 2014. 100(6): p. 508-14.
7.Pernet, P., et al., Point-of-care testing: false elevation of cardiac troponin I assayed in the emergency department. Am J Emerg Med, 2008. 26(8): p. 969.e1-2.


 

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