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全面解读CKD-MBD

慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)是慢性肾脏病(CKD)的常见的严重并发症之一,可增加患者全因死亡率和心血管死亡率,早期诊断和治疗具有重要意义。


定义


CKD-MBD是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征,临床上出现以下一项或多项表现:


◆ 钙、磷、甲状旁腺素(PTH)或维生素D代谢异常;

◆ 骨转化、矿化,骨量,骨线性生长或骨强度异常;

◆ 血管或其他软组织钙化。


CKD-MBD诊断


与发达国家相比,我国CKD-MBD的诊治水平相对落后,存在着认知率低和治疗不规范的情况。骨活检是诊断CKD-MBD的金标准。但由于临床操作困难,对于有CKD-MBD证据的CKD 3-5期患者,不要求常规进行骨活检。具备以下指征的患者,在有条件的情况下建议行骨活检,以明确诊断:不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。


生化指标监测



CKD-MBD的治疗


CKD-MBD的治疗应根据患者各项指标的具体状态,制定个性化的治疗方案,注意治疗中的先后顺序,并根据疗效及副作用情况进行状态调整。根据CKD-MBD的整个发展过程,CKD-MBD治疗的中心环节是控制高磷血症、纠正低钙血症、合理使用活性维生素D及其类似物,防止治疗中的高钙血症,使各项指标均能达到靶目标,改善患者的临床预后。


控制高磷血症


◆ 控制饮食,限制磷的摄入。CKD-5D期患者,血磷水平超过目标值时,首先应进行饮食控制。建议限制饮食的磷摄入量为800-1000 mg/d。建议选择磷吸收率低,磷/蛋白比值低的食物,限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。

◆ 充分透析,调整透析方案。CKD-5D期患者应首先达到充分透析,若仍血磷水平超过正常值,血液透析患者可考虑增加透析频率和延长透析时间增加血磷的清除。

◆ 磷结合剂的使用


纠正低钙血症,防止治疗中的高钙血症


◆ CKD-5D期患者每日元素钙的摄入量不超过2000 mg,对于没有接受活维生素D及其类似物治疗、低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者,钙的摄入量可稍高。

◆ CKD-5D期患者血钙水平持续或反复>2.5 mmol/L,应当停用含钙制剂,减少或停用活性维生素D及类似物;当存在血管钙化或无动力骨病或血清iPTH持续过低,应限制含钙制剂的使用。

◆ CKD-5D期血液透析患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5 mmol/L的透析液,腹膜透析患者建议使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液。


控制甲状旁腺功能亢进(SHPT)


CKD-5D期患者出现SHPT时,应首先控制血磷及血钙水平达标。如果通过控制血钙和血磷水平后,患者的iPTH水平仍不能达标,可以使用活性维生素及其类似物或拟钙剂等药物,通过上述治疗措施仍不能控制iPTH水平,需要进行甲状旁腺手术切除治疗。


血管钙化的防治


◆ 对合并血管钙化的高磷血症患者,建议使用非含钙磷结合剂。

◆ 对高钙血症持续存在的高磷血症患者,不建议使用含钙磷结合剂。

◆ 防治继发性甲状旁腺功能亢进应避免长期大剂量使用活性维生素 D,引起体内维生素D水平过高或过度抑制iPTH水平。治疗过程中应注意监测,避免高钙或高磷血症的发生。


CKD-MBD与CKD患者(特别是维持性透析患者)的预后密切相关。对CKD-MBD发病机制的研究,可为CKD-MBD治疗时机和治疗方法的选择提供重要依据。慢性肾脏病早期就应该预防钙磷代谢紊乱,通过控制饮食、充分透析等一系列的治疗手段,减轻患者痛苦,提高患者的生活质量,改善心血管预后。


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参考文献:

1. 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的诊断及治疗进展.中华实用儿科临床杂志.2015,30(17): 1293-1295. 

2. 慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014年2月第30卷

 

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