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HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识

HIV感染是CKD与ESRD已知的危险因素。流行病学报道显示,全球HIV感染者合并CKD的患病率因地区而异,其中北美和欧洲地区4.7%-9.7%、印度27%、非洲6.0%-48.5%、中国约为16%-18%。HIV感染者中白蛋白尿水平进展至A2或A3期(>30 g/d)的发病率为非HIV感染者的2-5倍。HIV感染者出现肾功能下降或进展为CKD的发病率约为3.9-11.2/1000人年。然而,目前国内临床实践中,HIV感染者的肾脏疾病管理仍无统一共识,为此,中国感染病相关专家组发布了我国专家共识,具体内容如下。


危险因素


HIV感染者发生CKD的危险因素包括:老龄、女性、合并糖尿病、合并高血压、合并丙型肝炎病毒(HCV)或乙型肝炎病毒(HBV)感染、静脉药瘾、HIV病毒载量高、CD4T淋巴细胞(简称CD4细胞)计数低、部分抗病毒药物和既往急性肾脏损伤史。


HIV相关肾脏疾病类型


HIV相关的肾脏病变主要有2种类型:HIV相关肾病(HIV-AN)和HIV免疫复合物肾病。此外,肾穿刺病理还可见血栓性微血管病变、糖尿病肾病、高血压肾小球硬化、急性肾小管坏死等改变。此外,HIV相关肾脏疾病中还需警惕抗病毒药物所致的CKD。


目前认为,HIV-AN占HIV相关肾脏病的40%-80%,是由HIV感染肾脏细胞所致,其典型的组织学改变为“塌陷性肾病”。典型临床表现为蛋白尿。若不及时接受HAART,这些患者可迅速进展为ERSD,但目前国内的相关报道较少。HIV免疫复合物肾病是由HIV感染相关的免疫复合物沉积于肾小球膜和毛细血管襻所致,合并HCV或HBV感染时尤其多见。其病理表现为膜增生型肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、“狼疮样肾病”。此类型患者不超过30%。


HAART药物肾毒性 


抗艾滋病药物潜在的肾毒性可导致或加速CKD的发生。目前对抗艾滋病药物肾毒性的认识主要集中在替诺福韦(TDF)。TDF对肾脏的损伤机制为药物蓄积引起近端肾小管的线粒体功能障碍,导致近端肾小管损伤及功能障碍;临床表现包括:Fanconi综合征、近端肾小管功能障碍及进展为CKD。临床使用含TDF的HARRT方案治疗的患者,其GFR下降显著高于不含TDF治疗的患者。


尽管TDF治疗后GFR下降对临床的意义仍存在争议,目前EACS指南及DHHS指南均建议:1) CKD患者应避免使用TDF治疗;2)在接受TDF治疗期间出现GFR下降且无其他诱因时应考虑停用TDF;3)若因无其他可及药物而必须使用TDF时,需根据eGFR水平调整HAART药物剂量。


HIV感染合并CKD患者HAART方案的推荐 


合并CKD的HIV感染者接受HAART,应在治疗前和随访期间监测血清肌酐、评估其eGFR及其动态变化;制定方案时应尽量避免可导致肾损伤的药物。各项国际指南中的具体建议见下表:



HIV感染者肾脏健康管理的具体建议


关于HIV的肾脏功能评估与监测


1)HIV感染者接受HAART治疗前应进行肾脏功能评估,检查项目包括:尿常规、血清肌酐,并根据血清肌酐计算eGFR(推荐使用CKDEPI肌酐公式)。


2)接受HAART治疗的HIV感染者,肾功能的评估至少每年2次;eGFR<60 ml/min/1.73 m2者,应密切监测肾功能,至少每3个月评估一次。


3)存在高危因素的HIV感染者需要密切评估肾功能(至少每3个月1次),包括:老年患者、合并HBV/HCV感染、合并高血压、合并糖尿病、HIV病毒载量高、CD4细胞计数低、急性肾损伤病史、接受可引起肾损伤的药物(如TDF)治疗者等。


关于HIV感染者合并CKD患者的抗病毒治疗 


1)启动抗病毒治疗的时机


◆ 对于CKD或ESRD患者应启动抗反转录病毒治疗,以降低患者的病死率。

◆ 有条件的情况下,通过肾穿刺明确的HIV-AN患者应给予抗反转录病毒治疗,以降低其进展为ESRD的风险。


2)抗病毒治疗方案


◆ 确诊为CKD(定义为eGFR<60 ml/min/1.73 m2或出现尿蛋白,且超过3个月)的HIV感染者(包括初治患者和经治患者),应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物(如非甾体类抗炎药等);

◆ 当ABC或AZT不可及或不适用时,可考虑采用二联简化治疗方案(如LPV/r +3TC或LPV/r+RAL)。

◆ 若受限于药物的可及性而必须使用TDF,需使用CKD-EPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。


信源:中国艾滋病性病.2017,23(6):578-581.

 

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