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胡大一:ESC/EAS血脂异常管理新指南不符合中国国情!

经过2年的充分讨论,中国发布了成人血脂异常防治指南(2016年修订版)。中国专家团队充分收集评估我国近年来的临床研究和证据,排除了2013年11月美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)指南的干扰,抵制了药企商业利益的影响,达成了符合中国国情又与时俱进的一部好指南。

 

2016年9月欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南发表,却提出了一些完全不符合临床实际,也违背科学制定指南原则的一些“新建议”。


欧洲指南与中国指南一致但明确不同于ACC/AHA指南的是:(1)坚持以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为主要降脂干预目标;(2)根据动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层设立降LDL-C的目标,极高危人群的LDL-C应降至<1.8 mmol/L。

 

分歧的关键在于,欧洲指南关于极高危人群降LDL-C的建议。欧洲指南列出的极高危人群包括:(1)临床或影像学确诊的心血管疾病:临床确诊的心血管病包括陈旧性心肌梗死、急性冠状动脉综合征(ACS)、冠状动脉血运重建[经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉旁路移植术和其他血运重建]、卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)以及外周动脉疾病。影像学明确诊断的心血管病指冠状动脉造影或颈动脉超声明确显示的极易发生临床事件的心血管病变。(2)伴有靶器官受损(例如尿蛋白),或伴有其他主要危险因素,诸如吸烟、高血压或血脂异常。(3)严重的慢性肾疾病(肾小球滤过率<30ml·min-1·1.73 m-2);(4)计算的10年致命心血管病风险评分≥10%。而在中国指南中,极高危患者仅限于动脉粥样硬化性心血管病。

 

欧洲新指南原文为:极高危人群的LDL-C应降至<1.8 mmol/L(这不存争议);在基线LDL-C介于1.8~3.5mmol/L的患者,将LDL-C从基线下降50%。后一选择,一是不符合临床实践,在我国根本无法实施;二是缺失研究证据;三是这条建议前后难以统一。

 

对于极高危患者,即使LDL-C的基线水平不高,也应使用他汀类药物;问题是一个基线LDL-C为1.8 mmol/L的患者是否应将LDL-C下降50%,降至0.9mmol/L?更重要的是,如把LDL-C降至<1.8mmol/L,我国80%的患者用中小剂量他汀即可实现;但如强调将LDL-C基线水平在1.8~3.5mmol/L(我国绝大多数患者的基线LDL-C在这一水平)患者的LDL-C从基线下降50%,那就只有用我国患者不需要、耐受不了严重不良反应和药价成本的阿托伐他汀80 mg。因为他汀剂量倍增,降LDL-C的效果仅增6%。

 

欧洲指南的上一版本写的更为合理和贴近临床实际,即把极高危人群的LDL-C降至<1.8 mmol/L,而如基线LDL-C水平过高,不能达到<1.8 mmol/L目标,可将之从基线水平下降50%。这就是我多年强调的不是“50/18”,而是“18/50”。

 

欧洲新指南建议在ACS和接受PCI的患者,无论基线LDL-C水平如何,只要无禁忌证或不能耐受他汀类药物的用药史,均应早期起始或持续使用高强度大剂量他汀(指阿托伐他汀80 mg),并将此条列为ⅠA类推荐。这令人困惑与质疑。首先,这条推荐的证据源于一系列小样本、短随访、观察替代终点的非高质量临床研究;其次,相关研究结果如中国和亚洲的结果均为阴性;第三,ACC/AHA、中国、美国脂质学会和国际动脉粥样硬化学会的血脂指南均未将ACS与PCI单列。中国更新的血脂指南和ST段抬高型急性心肌梗死诊断和治疗指南均一致指出,中国的研究证据都不支持在ACS和PCI患者突击或持续使用高强度大剂量他汀。

 

不盲从国外指南。坚持中国证据,保护中国广大患者的利益和用药的安全性,只能认真宣传落实符合中国国情的中国指南。

 

来源:胡大一. 欧洲心脏病学学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理新指南不符合中国国情 [J]. 中华心血管病杂志,2017,45( 2 ): 89-89.

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