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「老刘学图」如何从心电图中识别低钾血症?

作者:刘严(清华大学玉泉医院)

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急诊科医生经常会遇到一些老年患者,主诉不典型,比如头晕、心悸、恶心、乏力、精神差、胸闷等,最后发现是低血钾症导致的。低钾血危害大,纠正需要时间,处理不当分分钟致人丧命,早期正确识别相当重要。


低钾血症的心电图改变


诊断低钾血症的金标准是血清钾检查,如果血清K+小于3.5mmol/L,即可判定为低钾血症。低钾血症的心电图会出现ST段下移、T波改变、U波、Q-T间期明显延长等改变,还会导致各种心律失常,包括室早、室上速、房室传导阻滞,甚至是发生尖端扭转型室性心动过速。不同的血钾浓度、不同的基础疾病,不同患者的心电图有不同的改变。


一般来说,血钾浓度越低,心电图改变就越明显(图1)。低钾血症发生初期,表现为T波振幅降低,新出现U波或U波明显。随着血钾进一步降低,T波变得低平、平坦或倒置;ST段下移,可超过0.5mm;U波振幅升高,严重低血钾时心电图上可见巨大U波;可伴有QT间期延长。还可以出现P波振幅增大,PR间期延长。需要注意的是,并不是低钾血症都会产生典型的心电图改变,并且血钾水平与心电图改变也不是绝对平行的。


图1 不同程度低血钾症的心电图改变


图1中,血钾降低至2.8mmol/L时,A图T波就表现为低平,可见U波。随着血钾降低,心电图不断演变,D图出现巨大U波,ST斜向下压低,T波倒置。


低钾血症心电图在早期可能不典型,是因为在血钾降低的初期,细胞内钾离子可能还处于正常水平,因此此时心电图可能没有明显的改变,临床症状也不典型。但如果低钾血症持续存在,细胞内外钾离子都处于减低状态,就会发生明显的临床症状和心电图改变。


病例一则


患者男性,21岁,晕厥、全身无力,血清钾浓度1.6mmol/L,入院心电图见图2,表现为QT间期延长(649ms),ST段压低,突出的U波,T波被淹没在U波中(II导联最明显)。经过口服及静脉补钾,患者血清钾浓度提升至2.5mmol/L,患者心电图ST段压低有所改善,U波振幅降低,QT间期延长改善(590ms)。


图2 严重低钾患者入院心电图


图3 低钾血症患者经补钾治疗后心电图


U波有时并不明显,或与T波相融合,不经意间会将巨大U波误认为T波。而ST段压低也可能会误认为是心肌缺血的表现,在临床读图时要结合QT间期、P波、PR间期的改变综合考虑。


低钾血症如何安全补钾?


轻度低钾可以采用高钾饮食、口服钾剂补充。重症低钾血症患者往往会出现严重症状,危及生命,应给予静脉滴注钾制剂,常用制剂为氯化钾注射液,可联合口服补钾。


静脉补钾过程中应注意:


密切监测尿量:临床上有句话叫见尿补钾,强调了严密监测尿量的重要性。患者尿量需要保持大于30ml/h,每日尿量大于700 ml。


静脉补钾时,溶液中氯化钾的浓度一般为0.3%,每天补氯化钾量一般为3~8 g。滴速:以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过氯化钾20 mmol/h(1.5 g/h),严重者可在严密监测下每小时补2 g。


严重低钾血症患者初始补钾应采用生理盐水稀释氯化钾,迅速提高细胞外钾浓度,然后再采用葡萄糖稀释氯化钾,促进细胞外钾内流。


细胞内缺钾恢复比较慢,在停止静脉补钾后,还应继续口服钾制剂1 周,才能使细胞内缺钾得到完全纠正。


对静脉补钾疗效不好,低钾血症难以完全纠正时,应检查血镁浓度。在缺镁情况下,低钾血症难以纠正,补镁后,血钾很快恢复正常水平。


低钾血症合并有低钙血症时,补钾过程中可出现手足搐搦症,此时应补钙。


总结


低钾血症心电图的特征性改变为U波出现、明显和巨大U波,因此在发现心电图出现U波时,要警惕是否存在低钾血症,结合病史、心电图其他改变来分析,及时检查血钾以确认。心电图改变与血钾不成正比,不能依靠心电图准确评价血钾降低情况,心电图正常也不能除外低钾血症。


参考文献:

1.心血管急症救治(11)电解质紊乱的常见心电图表现及处理(续10). 中国循环杂志, 2014, 29: 664.

2.临床实用心电图入门第三十八讲 电解质紊乱对心电图的影响(一). 中国乡村医药杂志, 2014,21(1):78-82.

3.ECG Diagnosis: Hypokalemia. Perm J. 2012 Spring; 16(2): 57.(病例来源)

 

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