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2017 ATS/ESICM/SCCM成人ARDS患者的机械通气指南

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美国胸科协会(ATS)/欧洲重症医学会(ESICM)/重症医学会(SCCM)制定本指南,目的是分析成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者通气策略和相关干预的证据,并基于这些干预提供治疗推荐。


背景:为成人ARDS患者使用机械通气提供基于循证的临床实践指南。


方法:多学科工作组对相关研究进行系统评价和荟萃分析,应用GRADE方法学提供临床建议。


总结:对所有ARDS患者强烈推荐使用低潮气量(4~8 ml/kg理想体重)和较低吸气压(平台压<30cm H2O)(疗效评价为中等信度)。对于严重ARDS患者,强烈推荐俯卧位通气大于12h/d(疗效评价为中等信度)。


对于中重度ARDS患者,强烈反对高呼气末正压通气(疗效评价为高等信度),强烈反对中重度患者进行肺复张(疗效评价为低等信度)。重度ARDS患者是否建议或反对使用体外膜氧合,还需额外证据。


特定治疗的推荐意见


问题1:ARDS患者机械通气应使用小潮气量和吸气压力吗?


建议:ARDS患者接受限制潮气量(4~8ml/kg 理想体重)和吸气压(平台压<30 cmH2O)的通气策略(强推荐,疗效评价为中等信度)。


虽然初步分析显示死亡率无显著差异,但小潮气量可能将死亡风险降低约30%。此外,包括meta-回归和敏感性分析的二次分析(包括9个研究,1629名患者)支持小潮气量在临床中获益。ARDS患者自主呼吸的潜在利益和危害的平衡是未知的。有人认为这些益处可能包括改善氧合,更均一的通气,降低镇静剂需求,降低呼吸机诱导膈肌功能障碍的风险。但是,自主呼吸的ARDS患者可能不总是可以实现严格控制潮气量和吸气压。而且,有些研究表明,解除严重ARDS患者早期的自主呼吸可能会限制呼吸机相关性肺损伤(VILI)的危险性和降低死亡率。该问题是ARDS治疗的常见及挑战性问题。为解决此问题,需要对自主呼吸的ARDS患者在部分辅助通气及直接控制机械通气进行RCT研究。另外,需要通过RCT研究确定是否进一步减少潮气量(例如,目标值低于6ml / kg 理想体重或更低限制,和<4ml / kg 理想体重)或吸气平台压力与患者预后改善显著相关。最后,一项观察性研究表明对于ARDS预后的判断,驱动压力(ΔP =平台压力 - PEEP)优于潮气量或者平台压。而目标性降低ΔP是否较目标性限制潮气量或平台压力更有益则需要更多的研究来评估。


问题2:ARDS患者应该接受俯卧位通气吗?


建议:推荐严重ARDS患者接受俯卧位通气应超过12h/天(强推荐,疗效评价为中-高等信度)。


对中度ARDS患者(PaO2/FIO2为101~150)俯卧位治疗的推荐则缺乏共识。未来,需要就更高的PEEP是否可以增强俯卧位的肺保护效果做进一步研究。


问题3:ARDS患者应该接受高频振荡通气(HFOV)吗?


建议:不推荐HFOV常规用于中重度ARDS患者(强推荐,疗效评价为中-高等信度)。


这个推荐主要基于最近两项大型多中心RCT研究。一项指出HFOV具有显著性危害,另一项则无获益。鉴于最近RCTs研究指出HFOV缺乏获益并有潜在危害,因此未来研究将重点讨论如何使用HFOV。使用较低平均气道压的方案避免肺过度伸张和血液动力学危害,对患者实施滴定式个体化呼吸力学管理(例如,以跨肺压为指导),或以不同频率为导向,可能产生不同的结果。HFOV作为严重ARDS患者难治性低氧血症的挽救性治疗,其作用尚待确定。


问题4:与低水平PEEP相比,ARDS患者应该接受更高的PEEP吗?


建议:推荐中重度ARDS患者接受较高而不是较低水平的PEEP(条件性推荐,疗效评价为中等信度)。


重要的是,PEEP的变化会影响吸气平台压,当平台压≥30 cmH2O时,临床医师应针对患者评估PEEP增加的风险和获益。设置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未确定。由于依据氧合调整PEEP缺乏一致性效果,而其他依据呼吸力学或影像学的方法有待进一步评估。以跨肺压为目标对PEEP进行个体化管理为替代策略。RCT研究显示以跨肺压指导PEEP的选择结果令人满意,且更大规模的多中心随机对照研究目前正在进行中(EPVent2,ClinicalTrials。gov NCT01681225)。 评估肺复张的简单有效工具,如对PEEP的氧合反应可能有助于确定最可能受益于更高的PEEP的ARDS患者。


问题5:ARDS患者应接受肺复张(RM)?


推荐:我们建议成人ARDS患者接受RM(条件性推荐,疗效评价为低-中等信度)。


虽然各试验报告的血液动力学危害发生率差异较大(通常报告为短暂性低血压),临床医生对已存在低血容量或休克患者进行RM需谨慎。 RM的最佳方法,时机和目标人群以及PEEP伴随变化的作用仍不确定,需进一步研究。


问题6:ARDS患者是否应接受体外膜肺(ECMO)?


建议:对于重度ARDS患者,目前需要额外证据来推荐或反对使用vvECMO给出明确推荐意见。推荐继续进行研究以评估ECMO对重度ARDS患者临床预后的影响。


没有足够的证据对关于ECMO在ARDS患者中的使用进行推荐。最近唯一的RCT研究有其局限性,包括:(1)使用复合首要终点(即6个月无残疾生存期),(2)不完全干预应用(24%患者随机分组为干预组,没有收到ECMO),(3)对照组缺乏标准化的小潮气量通气,(4)干预转移到大容量转诊中心。在此期间,我们建议严重ARDS患者应用ECMO前使用以证据为依据的肺保护通气和早期医疗管理。


总结


最近几十年ARDS通气管理方面取得了显著进展。预期未来指南的更迭将讨论与药物治疗有关的问题以辅助机械通气(例如,神经肌肉阻滞),辅助性措施(例如,吸入血管扩张剂),和其他通气模式(例如气道压力释放通气)。临床医生应对ARDS患者进行个体化管理,尤其是关于指南里的条件性推荐;如果有相同的评级,需谨慎评估一项干预优于另一项干预。


指南对联合、序贯干预治疗的潜在获益或协同效应没有明确的研究,因此没有建议。但是,最近的通气干预研究,对于使用小潮气量通气得到支持性临床和实验证据。


指南原文(英文)》》》2017 ATS/ESICM/SCCM临床实践指南:机械通气治疗成人急性呼吸窘迫综合征

 

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