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2017CACP丨胡成平教授:从一则病例看肺癌诊治的全程化管理

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中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛(CACP)期间,中南大学湘雅医院呼吸与危重症科主任胡成平教授分享了一则精彩的病例,具有很强的临床指导性,以下是主要内容。



胡教授指出,随着越来越多的亚洲人群罹患肺癌,呼吸科医生需要了解肺癌,但也需要知道肺癌的治疗。肺癌的诊断对于呼吸科医生来说,是相对比较容易的,但对整体的全程治疗可能不是特别熟悉,所以胡教授从这一方面进行了分享。


患者的基本病情


胸部CT检查(图1):右上叶前段可见一3.6 cm ×3.0cm大小的软组织肿块影,有分叶,边缘见细短的棘状突起,CT值32H。增强后肿块明显强化密度部均匀CT值57H。


图1


支气管镜检查(图2):气管、隆突正常。右上叶开口可见菜花样新生物,周围支气管粘膜增厚,凹凸不平。右中叶、右下叶及左侧缩减支气管粘膜光滑,管腔通常。


图2


右上叶病变组织病理结果:低分化鳞癌。


总结病例特点


▲ 老年男性,吸烟指数大于400年支

▲ 刺激性咳嗽,痰中带血,抗菌药物治疗无效

▲ 颈部多个淋巴结肿大,质地软,杵状指

▲ CT:右上叶前段软组织肿块影,有分叶,强化

▲ 支气管镜:右上叶开口菜花样新生物

▲ 组织病理结果:低分化鳞癌


问题1:下一步策略?


A. 手术治疗

B. 分期诊断及淋巴结活检

C. 化疗

D. SPECT

E. 化疗+放疗


我们的方法:右颈部淋巴结活检,病理报告为淋巴结反应性增生。分期诊断:T2aN0M0,Ib期。心功能、肺功能正常。体能状态评分,PS=0。所以患者的治疗方案为:右上叶切除+系统淋巴结清扫。


手术后病理结果报告


(右上肺)送检一叶肺12 cm×10 cm×4 cm,其内肿块大小约3.5 cm×2.6 cm×2.9 cm,高分化鳞癌,支气管残端未见癌侵犯。做系统淋巴结清扫,按照指南,要切6组淋巴结,其中一定要包括第7组,即隆突下淋巴结, 所以做了第2、4、7、9、10、11组淋巴结,显示无转移(0/1,0/2,0/1,0/3,0/2,0/2  [分母代表切下的淋巴结数,分子代表淋巴结阳性转移数] )。组织EGFR野生型,ALK阴性。术后分期T2aN0M0,Ib期。


随访8年。术后第9年,因感冒后咳嗽,咳痰,有时痰中带血10余天再次就诊。复查胸部CT发现左下肺3 cm × 4 cm肿块,并双肺多发结节。肿块经皮穿刺活检,病理报告高分化肺腺癌。诊断:左下肺腺癌(IV期)。


问题2:下一步策略?


A. 培美曲塞+顺铂+贝伐单抗

B. 驱动基因检测

C. 中医中药治疗

D. 最佳支持治疗

E. 服用TKI


我们的做法:进行驱动基因检测,左下肺腺癌组织EGFR、ALK、ROS1基因检测。EGFR外显子缺失突变,吉非替尼250 mg每日一次治疗,1周后咳嗽症状明显减轻,痰血小时。2月后复查CT示双肺病变明显吸收缩小,继续服用吉非替尼,定期随访。


患者服用吉非替尼24个月时出现头痛,复查胸部CT显示原发病变稍增大。头部MRI发现颅内有2 cm×2.5 cm大小的病变,考虑颅内转移。


问题3:下一步策略?


A. 停用吉非替尼,改服厄罗替尼

B. 继续吉非替尼治疗,加头部放疗

C. 改用奥希替尼

D. 化疗

E. 外周血T790M检测


我们的做法:进行外周血T790M检测,显示T790M突变。服用奥希替尼80 mg QD,之劳后1月复查肺部病变明显吸收,缩小。继续奥希替尼治疗,定期随访。至今,病人仍健在。

 

讨论


1. 对于第一个问题,分期诊断一定要精准。


既然已经是鳞癌了,为什么还要做淋巴结活检?这个淋巴结活检对该患者而言,是至关重要的,因为患者是锁骨上淋巴结,如果患者锁骨上淋巴结阳性,那么他就是Ⅳ期,无法手术治疗。所以,我们一定不能认为,做了原发病灶的活检后,患者的肿瘤分期就一定是准确的。


准确的分期诊断是选择治疗方案的依据(图3)


图3


2. 9年后肺部出现病变,考虑是原发病复发,还是多原癌?


目前我们通常是从病理诊断和基因检测两方面进行判断,患者首次诊断为中央型——鳞癌——驱动基因阴性,9年后诊断周围型——腺癌——驱动基因阳性,所以,根据目前的诊断技术判断患者为多原癌。


所以,对我们而言,目前不能仅仅满足于病理学诊断,病理学诊断后,我们要很快的进行临床分期,更重要的是做驱动基因的分子诊断。


为什么要强调做驱动基因检测?


因为TKI给患者生存带来质的飞跃(图4)。胡教授指出,服用靶向药物后,疾病某一天都会进展,胡教授随访的病人中,最长的生存期是11年。这强调了做检测的重要性,如上述第3个问题,如果原发病灶可以获得,就检测原发病灶,如果无法获得原发病灶,可以检测外周血,如果外周血检测结果是阳性,则结果有重要的参考价值。但是,如果外周血结果是阴性,那么该患者的真实结果不一定也是阴性的,因为组织学活检才是金标准,而外周血检测结果并不十分灵敏,灵敏度只有50%左右。这例患者的外周血T790M检测是阳性,还是比较幸运的。

图4


TKI耐药后一般有两种治疗模式选择,一种是根据临床耐药模式决定后续治疗,另一种是根据耐药分子机制选择后续治疗,而第二种是我们提倡的精准治疗模式。


临床不同耐药模式的处理策略(图5)


图5


EGFR-TKI的耐药机制(图6)


图6


总结


▲ 肺癌的诊断应包括:病理诊断——临床分期——分子诊断

▲ 驱动基因阳性患者,TKI单药治疗是目前的标准治疗方案

▲ 缓慢进展患者推荐根据耐药机制选择新一代TKI


更多会议进展请关注》》》中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛

 

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