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对慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议2017更新的几点看法

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慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)自1998年提出,至今18年,提出的气流受限始终贯穿定义和诊断,而对患者的分组分级和稳定期的药物治疗则经历了3次大的变化。初版GOLD于2001年发布,于GOLD 2006 完善并重新修订,依据气流受限,即FEV1,将慢阻肺患者分为GOLD 1、2、3、4级,并指导稳定期的药物治疗。GOLD 2011 出现了第二次变化,于GOLD 2013 完善,分组分级时引入症状和急性发作,也就是症状的急性加重,弱化了肺功能FEV1,将慢阻肺患者分为A、B、C、D组。于2016年11月16日提前发布的GOLD 2017,出现了第三次变化,分组分级时第一次完全弃用肺功能FEV1,单独使用症状和症状的急性加重,将患者分为A、B、C、D组,单独指导稳定期的药物治疗,并首次将呼吸道症状引入定义,肺功能只指导气流受限评估,不再指导稳定期的药物治疗。以下是笔者对GOLD 2017在定义、评估和稳定期药物治疗方面的几点看法。


持续性气流受限是慢阻肺的特征,与肺气肿和阻塞性细支气管炎有关,由于肺气肿是不可逆的,又缺乏有效药物,而支气管扩张剂只能部分缓解气道狭窄,注定了慢阻肺的气流受限是不完全可逆的气流受限],是持续性的气流受限,需要长期的治疗,因此长效支气管扩张剂就成为慢阻肺治疗的核心和基础。GOLD 2016 及其以前的许多版本,在定义中指出气流受限与气道和肺对有害颗粒和气体的炎症反应有关(enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases),而且强调是增强的炎症反应,或异常的炎症有关,理论上在治疗中应该强调抗炎药物的应用,但实际上具有抗炎作用的吸入激素,只用于急性发作表型的C、D组患者,或GOLD 3、4级伴反复急性发作的患者,可以看出定义和药物治疗方向不完全一致。Vedel-Krogh等研究发现,外周血嗜酸粒细胞增加,慢阻肺患者急性发作频率增加,近期有几个研究的事后分析显示,吸入激素只对外周血嗜酸粒细胞较多的小部分患者有效,进一步提示抗炎药物在慢阻肺治疗中应该居于次要地位,支气管舒张剂才是主要药物,GOLD 2017在定义中,用异常一词(airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases)代替炎症一词,避免了上述不足,顺理成章的强化了支气管舒张剂的使用,弱化了吸入激素的使用,更符合慢阻肺病情。研究显示在使用LABA的基础上,联用LAMA优于联用ICS,更说明支气管舒张剂是基础药物和核心药物。


虽然慢阻肺的特征是持续性气流受限,贯穿慢阻肺定义和诊断,但评价气流受限的FEV1同呼吸道症状呼吸困难相关性不强,慢阻肺患者治疗前后FEV1的变化幅度小,并呈进行性下降,依次评价疗效和指导治疗有困难,也不全面,所以GOLD在慢阻肺评估中使用mMRC、CAT、圣乔治问卷、CCQ等评估慢阻肺病情。呼吸道症状的急性加重,即急性发作是打乱慢阻肺患者生活节奏和影响慢阻肺生活质量的主要不良事件,可以加速疾病进展,304例男性慢阻肺患者,前瞻性观察5年的结果显示,急性发作次数越多、越严重,死亡风险越高。TORCH研究和UPLIPT研究结果显示,急性发作,尤其是重度急性发作减少,病死率下降,生活质量提高。而慢阻肺急性发作本身就是未来急性加重的最佳预测因素,而非肺功能FEV1。因此在临床患者的管理中,减少症状和急性发作就成为治疗慢阻肺的关键。


基于上述原因,GOLD 2017定义第一次指出持续性的呼吸道症状是慢阻肺的特征之一,第一次单独使用呼吸道症状分组分级,依据呼吸道症状轻重,分为症状轻和症状重,再根据症状急性加重,即急性发作的频率和严重度,分为急性发作表型(高风险)和非急性发作表型(低风险),这样就将慢阻肺患者分为A、B、C、D四组,又简单又实用,贴近患者,贴近临床,易于操作,避免了以前需要FEV1和急性发作两项指标来评估风险高低的复杂性和可能带来的混乱。由于分组分级中无需肺功能结果,对没有肺功能检查的基层医院,对没有自己肺功能预计值国家和地区,都可以进行分组分级治疗,有利于GOLD的推广和应用,不利的是部分患者漏报自己急性发作的病史,可能导致分组分级错误。


治疗上同样强调要针对呼吸道症状,尊重临床疗效,如B组患者,应首选LAMA或LABA,疗效不佳时联用LAMA和LABA,但如果联用后症状没有进一步改善,建议降级至原使用的一种长效支气管舒张剂;如为重度呼吸困难,起始可以直接联用LAMA和LABA。对于D组患者,既要减少症状,也要减少急性发作,临床研究结果显示LABA+LAMA优于LABA+ICS,因此首选LAMA+LABA,如果对症状和急性发作的控制不满意,可以联用LAMA+LABA+ICS,如果加入ICS未能改善病情,可以停ICS,也可以加罗福斯特或阿奇霉素;仅对合并哮喘和嗜酸粒细胞较多的患者,可以首选LABA+ICS。可以看出,治疗上第一次使用个体化的治疗方案,药物的选择、取舍与患者的病情有关,与对呼吸道症状的控制有关,不似以前统一的单向升级治疗。


以上主要谈了GOLD 2017从定义、分组分级和药物管理方面的变化及优势,首次提出呼吸道症状贯穿定义、评估、药物选择和调整,前后一致而简洁。下面谈谈这种分组分级的劣势。


临床上根据疾病的严重程度进行分组分级,分级重的患者死亡风险高。GOLD 2006指出,在支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7的前提下,按FEV1≥80%、<80%、<50%、<30%预计值,将患者分为GOLD 1、2、3、4级,简单明了,而且能较好的预测疾病的死亡风险。2010年发表的ECLIPSE显示,慢阻肺患者存在急性发作表型,因此GOLD 2011和GOLD 2013在分组分级方面出现了较大变化,根据呼吸道症状的轻重分为两组,再根据呼吸道症状的急性加重,即急性发作的频率和严重度,分为非急性发作表型(低风险)和急性发作表型(高风险),期间弱化了肺功能,FEV1≥50%预计值为低风险,<50%预计值为高风险,结果肺功能的分布较以前杂乱,UPLIFT研究的事后分析也显示B组和C组的病死率相近,不如GOLD分级对死亡风险的预测,提示这种分组分级降低了对死亡风险的预测。GOLD 2017在分组分级中更是完全弃用肺功能FEV1,单独使用呼吸道症状分组分级,导致A、B组的患者增加,可能出现FEV1<50%预计值的患者,而C、D组也可能出现FEV1>50%预计值的患者,肺功能在各组的分布更加杂乱,同定义中强调气流受限脱节,理论上GOLD 2017评估的ABCD对死亡风险的预测会进一步下降,这是GOLD 2017可能出现的不合理性,我们将期待新的分组分级对死亡风险预测的相关数据。


根据GOLD 2017,FEV1不再指导药物治疗,在临床上有可能弱化肺功能检查和监测,这对患者可能造成不利影响,这一点应该引起各位临床大夫注意。笔者最近对一位老患者进行肺功能检查,发现肺功能较前明显下降,需要加强治疗,而依据新版,可以不检查,可以不调整方案。


总之,GOLD 2017是近6年来的重大更新,全面修订了定义、评估和治疗等多方面内容,虽然不能肯定GOLD 2017是否会受到好评,也不能肯定它能应用多久,但能肯定的是,这一崭新的全球策略翻开了慢阻肺管理新的一页。目前GOLD网站已经撤下既往的GOLD指南,GOLD 2017第一次在定义中提出呼吸道症状,第一次单独使用呼吸道症状对患者分组分级并指导药物治疗,第一次提出个体化治疗模式,完全颠覆了最初只使用气流受限贯穿定义、分级并指导的统一的、单向升级治疗模式,完成了由气流受限的管理向呼吸道症状管理的过渡。


文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2017,40(05): 386-388

作者:党斌温

 

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