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上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


本文是共识中关于哮喘的诊治部分。


哮喘的诊断


1. 临床特点:(1)反复发作喘息、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽,夜间及晨间多发;(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长;(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。


2. 可变气流受限的客观检查:(1)支气管舒张试验阳性;(2)支气管激发试验阳性;(3)若基础肺功能正常,呼气流量峰值(PEF)平均每日昼夜变异率> 10%,或PEF周变异率>20%。


符合上述症状和体征,具备气流受限客观检查中的任一条,并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽者可以诊断为哮喘。


3. 分期:分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。


哮喘的评估


1. 内容:(1)评估患者是否有合并症,如AR、 CRS、反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)、抑郁和焦虑等。(2)评估哮喘的触发因素,如职业、环境、气候变化、药物、精神因素和运动等。(3)评估患者药物使用的情况。如支气管舒张剂的使用,其用量可作为反映哮喘严重程度的指标之一,频繁使用但喘息、气急、胸闷或咳嗽仍无改善,不仅提示哮喘未控制,也和急性发作以及死亡高风险有关。此外,还要评估患者药物吸人技术和长期用药的依从性。(4)评估患者的症状控制水平。(5)评估患者有无哮喘急性发作的未来风险:哮喘未控制、接触变应原、有合并症、用药不规范、依从性差以及过去一年曾有哮喘急性发作等都是未来哮喘急性发作的危险因素。(6)评估哮喘与上气道炎症性疾病的关联。


2. 评估方法:(1)症状:哮喘患者的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现。当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重。(2)肺功能检查。(3)哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷 (ACQ)。(4)哮喘生活质量评分(AQLQ)。(5)FeNO:哮喘未控制时NO升高,糖皮质激素治疗后 降低。但是 FeNO 测定结果受多种因素的影响,诊断的敏感度和特异度差别较大,连续及动态观察 FeNO 的变化其临床价值更大。(6)痰液 EOS 计数:哮喘患者诱导痰液中EOS计数增高(>25%),与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰 EOS计数降低,诱导痰EOS计数可作为评价哮喘气道炎性标准之一,也是评估ICS治疗反应性的敏感指标。(7)有无存在鼻部症状。


哮喘的治疗


治疗目标:达到并维持哮喘的良好控制。


1. 药物治疗:分为控制药物和缓解药物。控制药物包括:ICS、全身性激素、白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体等。维持期治疗ICS为首选。缓解药物包括短效(受体激动剂(SABA)及部分LABA等:


(1)ICS:可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度,降低病死率。


(2)受体激动剂:用于舒张支 气管平滑肌,可分为短效(维持时间4~6 h)和长效(维持时间12 h)两类。SABA:常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。有气雾剂和溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物,也可用于预防运动性哮喘。这类药物应按需使用,不宜长期、单一和过量应用。LABA:又可分为快速起效的如福莫特罗、茚达特罗和缓慢起效的如沙美特罗。此类药可通过气雾剂、干粉剂给药。 长期LABA单独使用有增加哮喘死亡的风险,故不推荐长期单独使用。


(3)ICS/LABA复合制剂:具有协同抗炎和平喘作用,减少了大剂量ICS和单独使 用LABA的不良反应,尤其适合于中~重度持续哮 喘患者的长期维持治疗。而含有福莫特罗的 ICS/LABA 同时可用于缓解治疗。


(4)茶碱:具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。国内研究证实,小剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激素疗法具有同等疗效,而对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制较弱。对 ICS 或 ICS/LABA 仍未达到完全控制的患者,可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。茶碱血药浓度个体差异大、治疗窗窄,应注意监测。多索茶碱的不良反应比氨茶碱轻。


(5)长效抗胆碱能药物(LAMA):长效抗胆碱药物如异丙托溴铵、噻托溴铵和格隆溴铵,具有一定的支气管舒张作用,虽较受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药性,心血管不良反应较少。本品与受体激动剂联合应用具有互补作用。对于难治性哮喘,推荐ICS/LABA/LAMA三联治疗。LAMA对妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大的患者应用。


2. SIT:用于变应原明确(目前主要是对尘螨过敏者)、环境控制和药物治疗后仍控制不良或不愿使用ICS药物治疗的患者。


<6岁儿童哮喘的诊断与管理


我国儿童哮喘患者10年间的患病增加了50%以上。3~9岁儿童哮喘患病率更高。


1. 诊断:儿童哮喘的特点与成人有所不同,具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息。(2)运动诱发的咳嗽 或喘息。(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽。(4)喘息症状持续至3岁以后。(5)抗哮喘治疗有效,但停药后又复发。如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,并定期评估治疗反应,如治疗4~8周无明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。另外,大部分学龄前喘息儿童预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解,对这些 患儿必须定期(3~6个月)重新评估,以判断是否需要继续抗哮喘治疗。


2. 评估工具:儿童哮喘控制测试和儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK)等。


来源:中华医学杂志.2017,97(26):2001-2022.

 

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