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2017CACP丨谢灿茂教授:社区获得性肺炎初始诊治思维

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中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛(CACP)期间,中山大学附属第一医院呼吸内科/MICU学科带头人谢灿茂教授就《社区获得性肺炎初始诊治思维》进行了精彩讲座,以下是主要内容。



感染性疾病诊治思路分为以下几个方面:①鉴别感染或非感染疾病;②定位(感染部位);③定性(可能病原体),根据危险因素、流行病学、临床表现、影像学、评分、微生物检查;④严重程度评估;⑤治疗;⑥治疗反应和分析。


一、确定是否肺炎


CAP的临床诊断标准:1. 社区发病。2. 肺炎相关临床表现:①新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血;②发热;③实变体征和(或)闻及湿性啰音;④外周血白细胞> 10 x 10^9/L 或<4 x10^9/L,伴或不伴细胞核左移。3. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴 胸腔积液。


符合1. 3及2中任何1项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。


那么,根据这项标准是不是就确诊肺炎了?不是,CAP的诊断比以前更有挑战性。

▲  影像学新出现的肺浸润伴有发热、咳嗽、咳痰、气短,体检有实变和白细胞升高,常有意识障碍和胸痛

▲  有些患者(尤其老年人)没有咳嗽、痰或白细胞升高,30%入院时无发热

▲  鉴别肺新的浸润困难,尤其在有慢性肺疾病、肥胖、和仅照床边胸部或胸片有渗出而非感染原因

▲  是否感染性疾病

    — Musher研究中,295例CAP入院患者中有17%是非感染性疾病

    — 50%CAP患者无病原体

▲  非感染性肺部病变

    — 肺癌:无感染中度症状,痰中带血,白细胞不高,高密度结节影、块影伴淋巴结肿大

    — 肺栓塞:危险因素、咯血、晕厥、呼吸困难、三高三低(低血压、低氧血症、低碳酸血症、肺动脉高压、肺泡-动脉血氧分压差高、PH值高),肺楔形阴影,D-二聚体,CTPA

    — 非感染性肺部浸润:肺纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等


二、寻找肺炎以外的感染部位


▲  解剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位

▲  Henriksen 报道1713例全身脓毒症的患者,其中1077例(62.9%)是由于下呼吸道感染所导致

▲  其他常见感染部位:泌尿生殖系统、消化系统(胃肠道、肝胆道)及皮肤软组织

▲  近期有外科手术史者,手术伤口及周围部位也是常见的感染灶

▲  血流感染及中枢神经系统感染是重症感染的常见原因

▲  注意隐匿部位感染:骨关节、鼻窦、中耳、胃肠道憩室


三、评估肺炎的严重程度


评分系统可预测患者的严重程度,患者接受治疗的场所(门诊部、普通住院病房及ICU)的决策,决定患者治疗方案,评估患者的预后情况。


方法包括URB-65,PSI,SMART-COP,IDSA/ATS/重症肺炎诊断标准。


临床判断应考虑评分系统的所有因素;如PSI年龄因素占很大比重,年轻人升高就应有所警惕;SMART-COP设计去预测是否入住ICU。


四、感染的性质(病原体)


CAP常见病原体:

▲  典型病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

▲  非典型病原体:肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌

▲  病毒(含流感病毒)


临床判断病原体方法:流行病学资料,感染危险因素,临床特点,影像学特点,病原学相关检查


1. 根据流行病学资料判断病原体(图)



2. 根据感染危险因素判断病原体(图)



3. 根据影像学特征判断病原体


一般来说,仅凭影像学表现很难区分是哪种特定的病原体,但可以缩小鉴别范围,而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。举例如下:

▲  普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺叶

▲  病变累及上肺叶且未双侧时,以非典型病原体及结核分枝杆菌相对多见

▲  同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎


4. 根据不同病原体导致的感染的临床特点



5. 病原学检查


▲ 病原体检测:是诊断肺炎的主要手段,遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议。

▲ 血清学检查:血清检查创伤性小、方便快捷,费用相对较低,可以作为临床上评估可能病原体的参考依据。

▲ 抗原检测:主要有四种,包括尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原、 隐球菌抗原和病毒抗原。

▲ 欧美及我国社区获得性肺炎指南建议:在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查,只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养,如果合并有胸腔积液,应留取胸腔积液标本做病原学等检查。

▲ 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:1. 经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;2. 怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病菌时;3. 免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时;4. 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。


病毒在CAP的地位


▲ 流感爆发期间,流感病毒称为CAP主要原因,有些重症病例需要住院治疗,流感也是继发细菌感染的主要原因。

▲ CAP患者常检测出呼吸合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒和鼻病毒,这些病毒是否引起肺炎或使患者易于产生继发细菌感染仍然不肯定。

▲ 其他病毒包括中东呼吸综合征冠状病毒、禽流感病毒A(H7N9)。


五、治疗


▲ 治疗核心——抗感染治疗

▲ 药物选择

   — 无病原学结果:根据患病环境,当地或本单位病原学流行病学结果,病情的严重程度等经验性用药

   — 有病原学结果:根据药敏试验及之前抗感染治疗效果决定是否需要调整用药

   — 指南推荐

▲ 抗生素治疗目标期

   — 4小时~6小时,诊断过度和抗生素不适当使用

   — 2012年提出废除治疗目标期,提出首次做出CAP诊断的医疗单位马上进行治疗



▲  门诊病人一般经验性治疗,一般不寻找感染的原因主要基于检查费用

▲  ATS/IDSA:既往健康CAP:红霉素、多西环素;有基础疾病CAP:左氧氟沙星、莫西沙星

▲  门诊患者:阿莫西林、青霉素

▲  大环内酯类和多西环素没错,各地区耐药不同


ICU患者,强调三点


1. 流行性CAP

   — 社区流感流行的CAP,即使症状发作48小时以上,必须用奥司他韦治疗

     —  如果流感的可能性很高,即使不敏感的快速抗原检测阴性,继续奥司他韦治疗。如PCR阴性,可停止抗病毒治疗

     —  由于细菌二重感染的高发生率,加上头孢曲松或头孢噻肟和万古霉素(或利奈唑胺),除非高质量的呼吸道标本染色没有发现细菌和无细菌感染的证据


2.  对高危MRSA(如激素、流感)

    —万古霉素或利奈唑胺

    — Ceftaroline:对MRSA、肺链、流感嗜血杆菌有抗菌活性,最终可能代替头孢曲松+万古霉素或利奈唑胺作为抗MRSA方案


3. 铜绿假单胞菌

   — 一种抗假单胞或碳青霉烯

   — ATS/IDSA建议两种抗假单胞联用

   — 初始治疗经验性,后续治疗目标性


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