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间质瘤=癌症?

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作者:枣庄市立医院消化科 徐德亮


胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性。


免疫组化检测通常表达CD117,显示卡哈尔细胞(Cajal cell)分化,大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。过去由于病理学技术的限制,胃肠道许多混有平滑肌纤维或神经束的梭形细胞肿瘤,常被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤,现在的研究认为其中大多数为c-kit阳性或CD34阳性类似Cajal间质细胞(Interstitial Cells of Cajal,ICC)的间叶性肿瘤,即目前的定义的胃肠道间质瘤,而平滑肌源性或神经源性肿瘤只占极少数。


胃肠道间质瘤是癌吗?


胃肠道间质瘤不是癌症,但是它是一种具有恶性倾向的侵蚀性肿瘤,与癌症类似,也就是我们所说的交界性肿瘤。此类交界性肿瘤处于善恶之间,具有良性细胞形态,但容易复发,甚至转变成恶性肿瘤,需要及时进行正规治疗。


在我国的胃肠道间质瘤患者中,有60%~70%的人其肿瘤发生在胃部,有20%~30%的人其肿瘤发生在小肠,还有极少数的人其肿瘤发生在食管、结肠和直肠。但是,胃肠道间质瘤并不等同于胃癌或者肠癌。癌是指发生于上皮组织的恶性肿瘤,具有浸润性生长、易复发和多途径转移的特点。而胃肠道间质瘤则是发生于胃肠道间叶组织的肿瘤,其肿瘤组织的侵袭性并不像癌那么强,也很少发生淋巴或血液的转移。


胃肠道间质瘤有什么表现?


胃肠道间质瘤无特异性临床表现,病程可短至数天长则20年。恶性胃肠道间质瘤病程较短,多在数月以内,良性或早期者无症状。


胃肠道间质瘤的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部胃肠道间质瘤吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊,可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水,恶性胃肠道间质瘤可有体重减轻、发热等症状。


胃肠道间质瘤的内镜下治疗有那些?


胃肠道间质瘤多起源于黏膜下层及固有肌层,对于体积较小的胃肠道间质瘤,通过内镜微创治疗达到完整切除的目的。但基于GIST的恶性生长潜能,仍需进一步综合评估内镜的治疗价值。


目前,常用的内镜治疗方法主要包括套扎术、ESD、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFR)以及经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)。


1.内镜套扎术:内镜直视下利用套扎器及配套的套扎圈将瘤体完全套扎,致使瘤体组织缺血坏死,自行脱落。在操作的同时,可行超声内镜确认,如瘤体未被完全套扎,可即刻解开套扎重新操作,从而保证瘤体套扎的完整性。内镜套扎技术操作简易,术中并发症少,但其不足在于肿瘤脱落时间难以确定,脱落时可能引起消化道出血,尽管可经超声内镜确认套扎是否完全,但由于GIST常起源于固有肌层,病变层次较深,有时难以将瘤体完全套扎,容易有肿瘤残留;最重要的是,该技术难以获得脱落的瘤体进行最终病理确诊,不能对肿瘤的性质行进一步评价。


2.ESD:ESD技术的出现为内镜微创治疗胃肠道黏膜下肿瘤提供了可能性。在对黏膜下肿瘤的诊治中,ESD首先对肿瘤表面正常黏膜进行标记,随后在边缘预切开,使用钩刀、针形刀、海博刀等器械沿瘤体表面进行剥离,最终达到完整、大块切除的目的。通过ESD这一微创方式将瘤体切除,可获得完整病理诊断,并进一步决定是否需要后续使用药物治疗,具有较高的价值。


3.EFR:EFR技术为ESD的衍生,与ESD的主要区别在于当剥离至肌层后使用钩刀或针形刀直接切开瘤体周围组织的浆膜层,吸尽术野周围胃液,沿瘤体周围连带浆膜组织一同完整切下,最后使用金属夹、尼龙绳等缝合创面,也可用大网膜包裹穿孔处。EFR对内镜医生技术要求高,尤其是在切开浆膜层后,对于手术野的止血以及创面的缝合有极高的要求,术后须严密观察患者腹部体征变化,如有腹膜炎征象等,必要时及时手术探查。


4.STER:STER是另一项内镜新兴技术,优点在于切开瘤体近段黏膜表面后沿黏膜下层潜行直达瘤体,直视下将瘤体逐步完整大块切除,相较于ESD、EFR有较高的安全性,并能保持黏膜表面的完整性,降低创面术后感染风险。


参考文献


1.CSCO 胃肠间质瘤专家委员会. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志,2013(18),11:1025~1031.


2.陈天音,周平红. 胃肠道间质瘤的微创手术治疗进展[J]. 中华消化内镜杂志,2015,32(11):782~784.

 

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