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中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识

来源:协和医学杂志


艰难梭菌(CD)作为医院和社区感染性腹泻,尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体,中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会联合我国行业内各领域知名专家,共同撰写《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》。


艰难梭菌感染的诊断标准


艰难梭菌感染(CDI)诊断标准为:患者出现中至重度腹泻或肠梗阻,并满足以下任一条件:(1)粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性;(2)内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。


实验室诊断流程


综合考虑不同方法的敏感度、特异性、耗时、费用等因素,推荐使用两步法或三步法进行CDI诊断。


(1) 三步法:即首先使用谷氨酸脱氢酶(GDH)试验初筛,GDH阳性进行毒素酶免疫方法(EIAs)试验,二者结果不一致使用细胞毒性试验(CCTA)、产毒素培养(TC)或核酸扩增试验(NAATs)确证(图1) 。


图1 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程三步法

GDH:谷氨酸脱氢酶;CCTA:细胞毒性试验;TC:产毒素培养;EIAs:酶免疫方法;NAATs:核酸扩增试验 CDI: 艰难梭菌感染



(2) 两步法:即同步联合检测GDH和毒素EIAs试验,二者结果不一致使用CCTA、TC或NAATs确证(图2) 。

图2 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程两步法


艰难梭菌感染的治疗


CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物;其次,口服有效治疗药物。静脉注射甲硝唑的疗效未得到证实,静脉注射万古霉素无效;此外,根据患者感染的严重程度,给予不同的治疗方案。国内尚无万古霉素口服制剂,可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液,口服或胃管入。


内科治疗


1.治疗方案


(1)无症状CD携带者:不存在腹泻、肠梗阻、结肠炎等临床症状的患者。不推荐进行CD实验室检测及治疗。


(2)轻-中度感染:CDI患者有腹泻等肠炎样症状,但没有重症感染表现。给予甲硝唑500mg(口服或胃管入),每8h一次。


(3)重症感染:CDI患者有腹泻,且存在以下任何一项因CDI导致的异常:白细胞>15×109/L、血肌酐较基线升高>50%、内镜发现伪膜。给予万古霉素125mg溶液(口服或胃管入),每6h一次。


(4)重症感染伴并发症:CDI患者符合重症感染诊断标准,且存在以下至少一项因CDI导致的异常:低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠或弥漫性结肠炎、肠穿孔、需结肠切除、因CDI入住重症监护病房治疗。首先需外科、感染内科医生会诊,评估结肠切除手术指征;给予万古霉素500mg,每6h一次,配伍甲硝唑500mg(胃管入),每8h一次;患者一旦病情稳定,万古霉素即应减量至125mg,每6h一次,同时停用甲硝唑;口服给药受限或完全性肠梗阻的患者,可经Foley导管给予万古霉素500mg(溶于100ml生理盐水)直肠保留灌肠每6h一次,配伍甲硝唑500mg,静脉输注,每8h一次,该项治疗存在结肠穿孔的风险。


(5)复发性CDI:即使完成疗程的CDI患者,仍有20%左右的复发可能,其原因并非对甲硝唑或万古霉素耐药,而是芽孢清除失败或感染了新的CD。第一次复发时仍可采用原治疗方案;第二次复发时应给予万古霉素并逐渐减量,配合脉冲式给药模式或粪便菌群移植。万古霉素减量方法:125mg,4次/d,10~14d;125mg,2次/d,7d;125mg,1次/d,7d;125mg,1次/2~3d,2~8周。


2.注意事项


(1)疗程:10~14d。


(2)以下情况可考虑万古霉素或去甲万古霉素溶液(口服或胃管入):服用甲硝唑治疗5d无效;复发性CDI(第二次发作开始即可给予);妊娠;≥65岁的患者;存在其他甲硝唑治疗禁忌及显著不良反应。


(3)仍需使用广谱抗菌药物治疗其他部位感染的CDI患者:尽可能替换在用的诱发CDI的抗菌药物,特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类;尽可能缩短疗程;若调整药物后CDI有所缓解,应给予CDI标准疗程10~14d;若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药,则抗CDI药物需要延长到抗菌药物疗程结束1周。


(4)抗CDI药物治疗不需要检测CD以确定CDI是否治愈。


(5)尽可能避免使用止泻剂。


(6)尽可能避免使用质子泵抑制剂,因可增加CDI的患病风险。


(7)对接受抗菌药物治疗基础感染病而非CDI的患者不需要给予甲硝唑或万古霉素进行CDI的预防治疗,因可能增加CDI的患病风险。


(8)CDI患者住院期间应进行接触隔离;使用水、肥皂进行手卫生而不能使用含乙醇手消毒剂。


3. 内科治疗其他药物


(1)非达霉素:一种大环内酯类药物,抗菌谱窄,对肠道正常菌群影响小,疗效与万古霉素相当,但复发率更低,有可能成为CDI患者(包括重症CDI) 口服治疗的一线药物。


(2)利福昔明:常在治疗接近终点时给予,可减少多次复发的可能。


(3)替加环素:虽然美国食品和药物管理局(FDA) 已批准的适应症不包括用于CDI治疗,也缺乏随机对照研究证据,但有个案报道经过7~24 d 替加环素治疗,重症CDI患者获得了痊愈。


(4)静脉注射免疫球蛋白:有文献证实其治疗效果,但需要更多研究支持。


外科治疗


1.所有重症CDI患者都应该进行腹部CT检查,明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎,以尽早确定外科干预的时机。


2.若患者CDI导致的临床情况不稳定,如肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等,即应尽早开始外科干预,如结肠切除。新方法包括结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。


3.结肠切除术的病死率高达25%~75%。


4.手术应在血清乳酸>5mmol/L 前实施。


5.结肠次全切除术保留直肠的CDI患者,术后仍需持续进行内科药物治疗。


粪便菌群移植治疗


1.适应症:仅适用于复发性CDI,尤其是第三次发作以后。治愈率可高达90%以上,但对于接受结肠次全切除术的患者,效果不确定。


2.受者要求:操作前2d不接受任何抗菌药物治疗;由于粪便菌群移植的有效性取决于治疗前结肠清洁状况,故建议操作前晚餐进流食、并接受灌肠或导泻剂清理肠道。


3.粪便供者要求:过去6个月内未使用过抗菌药物、免疫功能正常、无纹身、未吸食毒品、无高危性行为、未被监禁、近期无疫区旅游史、无慢性消化道疾病如炎症性肠病。


4.粪便供者筛查:血液检查包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒及梅毒;粪便检查包括虫卵和寄生虫、CD、粪便培养和药敏、鞭毛虫抗原。


5.供者粪便收集:供者操作前晚上服用导泻药,第二天早上收集粪便, 混入500ml盐水;尽可能混匀粪便;可以使用咖啡滤纸过滤粪渣制成悬液;悬液保存在低温容器中运送,并在6h内完成移植。


6.途径和方法:多数经结肠镜进行粪菌移植,少数情况使用鼻胃管进行操作。受者到达操作间时服用盐酸洛哌丁胺胶囊(易蒙停)2 片,以缓解肠蠕动;准备好的500ml 粪菌悬液经结肠镜注入患者右半结肠;嘱受者尽可能避免排便,保留至少2h。


指南原文:中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识

 

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