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消化道术后ERCP难点多,理清特点、分类和处理策略

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原题:消化道术后经内镜逆行胰胆管造影术的特点、分类和处理策略

来源:中华消化内镜杂志

作者:吴文广、张文杰等


消化道术后患者再发生胆胰疾病时临床处理复杂困难,传统手术创伤大,因此微创手术需求迫切。消化道术后的ERCP极具挑战性,消化道改道重建、腹腔内粘连、进镜肠襻过长、相应治疗器械不足等都是造成胃肠改道术后ERCP显著区别于常规ERCP的重要原因。目前关于消化道术后ERCP诊治尚未形成统一规范指南,很多中心仍处于摸索阶段。现结合国内外相应的文献及本中心开展的消化道术后ERCP经验,浅析消化道术后ERCP的特点、分类和处理策略。


一、消化道术后ERCP的特点


消化道术后ERCP最大的特点就是外科手术造成的正常消化道结构破坏和改道重建导致ERCP进镜路径的改变。不同的外科手术和消化道重建方式造成了各种复杂困难的进镜路径,正确进镜路径辨识困难导致进镜失败是目前消化道术后ERCP治疗成功率不高的重要原因之一。另外,外科手术后腹腔内粘连造成的肠腔成角和扭曲等原因,或存在相对固定点(如屈氏韧带或者小肠经横结肠戳孔处等)也可能造成ERCP进镜失败。外科手术还会造成胆管插管困难,包括内镜下插管视角和角度的变化,如胃大部切除Billroth Ⅱ吻合术后内镜下插管的视角和角度与正常ERCP相反,因此如果选用常规的插管方法将会增加插管难度;另一方面,部分手术往往会破坏十二指肠乳头结构或进行胆道改道,包括胰十二指肠切除术、胆肠吻合术等术式,此时胆管插管必须经胆肠吻合口才能进入胆道系统,而胆肠吻合口并非如正常十二指肠乳头,其位置、形态相对变化更多。消化道术后行ERCP治疗的原因除了胆总管结石外,主要是肿瘤复发导致的肝外梗阻性黄疸、胆肠吻合口狭窄、肝内胆管结石,这与常规ERCP的疾病谱有所区别,因此在疾病特点、操作方法和处理原则上也不尽相同。


二、消化道术后ERCP的分类


消化道术后ERCP如何进行分类,目前国内外尚无广泛接受的分类方法,但需要考虑的因素目前形成了基本共识。(1)消化道重建的类型:从外科手术角度来讲包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ(可含Braun吻合)、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除术后(Child吻合等)、单纯胆肠吻合(Roux-en-Y吻合)以及各种结合的消化道吻合重建方式;从ERCP内镜角度来讲可分为长路径和短路径重建,这与ERCP操作时内镜选择有关,主要考虑镜身长度。消化道重建的类型关系到ERCP进镜成功率,内镜的选择被认为是达到成功进镜的目的最重要步骤之一,包括选择结肠镜、胃镜、斜视镜、M型镜、单气囊小肠镜等,本中心通过球囊引导进镜法结合X线图像可提高常规十二指肠侧视镜在消化道术后ERCP的进镜成功率。(2)十二指肠乳头存在与否:这与胆管插管密切相关。十二指肠乳头的存在无疑会增加胆管插管的难度,因此对此类患者单考虑进镜成功与否显然不够,部分患者仍会因为胆管插管失败导致整体治疗失败,因此综合进镜与胆管插管两方面考虑才可提高治疗成功率。对于胆肠吻合患者胆管插管往往相对容易,本中心曾在内镜尚未到达胆肠吻合口时远距离将导丝成功插入胆肠吻合口内,这也从另一方面说明胆肠吻合术后胆管插管相对容易。(3)消化道术后ERCP的手术指征:包括胆总管取石、胆道支架置入、胆肠吻合口扩张、肝胆管取石等,都应在术前进行明确分析考虑后再根据不同目的进行相应操作,以提高治疗的成功率。(4)其他因素:包括操作医师的习惯和特长等。总之,对影响消化道术后ERCP因素考虑的越充分,分类越准确,往往成功率就越高。


本中心从1998年开始尝试消化道术后ERCP的诊治工作,经过近20年的经验积累和总结,逐渐在消化道术后ERCP的诊治中形成了自己的特色和专长。2009年至今,本中心共诊治Billroth I、Billroth Ⅱ(可含Braun吻合)、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除术后、单纯胆肠吻合术等各种消化道重建患者300余例。根据本中心的操作经验总结,我们将消化道术后ERCP分为两类:(1)胃切除术后ERCP,主要包括Billroth I、Billroth II(可含Braun吻合)和全胃切除Roux-en-Y吻合。这类病例一般进镜路径短,正常十二指肠乳头存在,手术指征主要是胆总管结石或肿瘤复发压迫胆总管造成的梗阻性黄疸,操作时要兼顾进镜和胆管插管的成功。(2)胆胰术后ERCP,主要包括胰十二指肠切除和胆肠吻合术后,这类病例一般进镜路径长,进镜相对困难,有胆肠吻合口无需正常胆管插管,手术指征主要是肝内胆管结石、胆肠吻合口狭窄(包括手术异物残留)。上述两类病例在消化道重建类型、疾病特点、操作难度的侧重点、处理策略、疾病转归等方面都存在明显不同。该分类方法可对复杂的消化道术后ERCP进行较为清晰的梳理,并可在此基础上进一步研究相应的诊治策略,为最终提高消化道术后ERCP诊治水平,尽快形成相应诊治规范起到应有作用。


三、消化道术后ERCP的处理策略


1.内镜、外科医师的团队合作。


消化道术后ERCP涉及消化道重建和ERCP操作两个最基本的方面。消化道术后ERCP操作前首先需要认真查阅既往手术史,特别是手术记录,将既往手术的消化道重建类型如走迷宫般进行术前描绘,画出消化道重建图谱,确定进镜路线,该方法比直接内镜下走迷宫寻找出路更加简单快捷。如果ERCP操作者为内镜医师或消化内科医师,则有必要与外科医师合作,包括描绘术前消化道重建示意图以及指导术中进镜路径,也就是浆膜外科和黏膜内科的结合,这在刚开始开展消化道术后ERCP的阶段更为重要。外科医师熟悉消化道重建的方法、位置、解剖结构和进镜路径,内镜医师擅长内镜使用和进镜,通过内外科的合作可以明显提高胃肠改道术后ERCP诊治的成功率,这也是本中心行消化道改道术后ERCP的宝贵经验之一。


2.X线图像和球囊造影引导法的应用。


选用常规十二指肠镜进行消化道术后ERCP的困难在于进镜失败,Billroth Ⅱ吻合术后扭曲过长的输入襻是进镜失败的最重要原因,同时消化道穿孔也是最常见且严重的操作并发症。因此,消化道术后ERCP相对于常规ERCP更加依赖于X线图像,借助X线图像可以大致判断吻合口位置、进镜方向和位置、镜身形态等关键信息,对提高进镜成功率和减少消化道穿孔等并发症有重要意义。比如,Billroth Ⅱ吻合术后ERCP易造成屈氏韧带附近的空肠穿孔,仅从内镜下图像难以判断内镜头端是否已经到达该危险区域,内镜与肠腔是否成角,结合X线图像则可比较容易做出判断并减少穿孔的发生。因为消化道重建及术后腹腔内粘连等诸多原因,消化道术后ERCP内镜下循肠腔进镜更加困难,通过肠管成角处时内镜图像看不清肠腔方向,盲目进镜存在一定风险。我们应用球囊造影引导法进镜,通过内镜通道伸出取石球囊及导丝,向肠道内注入造影剂,通过X线图像可辨明肠腔情况,如肠道走向、是否成角、肠腔是否狭窄、狭窄段长度等,并通过取石球囊进行肠腔内探查引路,降低进镜难度,避免盲目进镜,减少肠腔穿孔的可能性。我们的经验是要充分利用动态X线透视图像,打开球囊进行锚定、钩拉,并在球囊和导丝的引导下进镜,而不是仅仅依靠单一内镜图像,特别是运用常规的十二指肠侧视镜在单一的内镜图像下进镜,往往难度和风险更大,更需要运用球囊造影引导法进镜。


3.消化道术后ERCP分类处理策略。


消化道术后ERCP如何进行分类与规范化处理目前还没有形成相关共识,我们结合前述的消化道术后ERCP分类方法,阐述本中心针对不同类型消化道术后ERCP的处理策略。胃切除术后ERCP需要进行胆管插管,在治疗方面一般需要进行胆总管取石或者支架置入,我们使用十二指肠侧视镜进行操作,采用球囊造影引导法提高进镜成功率,进镜成功后十二指肠侧视镜在胆管插管和后续治疗上相对其他类型内镜更有优势。当然,该方法在Billroth I吻合、Billroth Ⅱ吻合(可含Braun吻合)和全胃Roux-en-Y吻合术后ERCP的成功率有差别,分别为100%、86.7%(含Braun吻合为84.0%)和62.5%,常规十二指肠镜在全胃切除术后进镜成功率相对偏低,但一旦进镜成功基本都可以完成相应治疗。因此,在胃切除术后ERCP操作时,选用常规十二指肠镜应更加注重提高进镜成功率,包括球囊造影引导法在内都值得尝试和推广;选用包括胃镜等在内的直视镜,一般进镜成功率高,但是使用直视镜进行常规的胆管插管还是具有相当的难度,所以如果选用直视镜操作应想方设法提高胆管插管和治疗的成功率。胆胰术后ERCP不需要常规的胆管插管,在治疗方面一般需要进行胆肠吻合口狭窄扩张和(或)肝内胆管取石、去除吻合口缝线或内支撑管等异物。我们选择单气囊小肠镜辅助进行相应的ERCP操作,一方面单气囊小肠镜相对于其它内镜更细、更灵活,有外套管辅助进镜成功率更高;另一方面肝内胆管结石往往需要内镜进入肝内胆管在直视下进行相关操作,这类似于常规外科手术胆道镜的作用,但大操作通道的内镜往往镜身更粗,无法进入肝内胆管,反而不适合肝内胆管的取石。目前单气囊小肠镜辅助ERCP的相应配套器械也在积极研发和推广中,我们运用单气囊小肠镜辅助进行胆胰术后ERCP的诊治成功率在90%以上,效果满意。


四、开展消化道术后ERCP的意义


消化道术后ERCP操作困难、风险高,但我们认为有其积极意义。首先,秉承ERCP固有的微创特性,可使大部分患者避免常规外科手术带来的巨大创伤;其次,紧随胃肠胆胰微创手术潮流,越来越多的外科手术在腹腔镜或达芬奇手术系统下完成,消化道术后ERCP的开展可以使得原来外科微创手术的意义得到延续;再次,消化道术后ERCP具有可重复性,可以反复多次地进行而且不增加后续治疗难度,特别适合于消化道术后胆胰管疾病反复复发的患者,这些优势都是传统外科手术无法比拟的;最后是ERCP技术本身的需要,ERCP技术的成熟和完善也需要不断地拓展新领域。


综合上述,消化道术后ERCP有不同于常规ERCP的特点,我们结合自身经验将消化道术后ERCP分为胃切除术后ERCP和胆胰术后ERCP两类,并针对两类病例不同的特征和治疗要求,进行相应的诊疗策略探讨,为提高消化道术后ERCP诊治水平抛砖引玉。


文献来源:中华消化内镜杂志,2017,34(4):285-287.

 

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